封面摄影：邓敏兴老师
又是一个门诊日，经过一上午的唇枪舌战，下午脑袋又开始嗡嗡响，本以为一天又要这样枯燥的结束了，这时走进来一个拄拐的大兄弟。
我眼前一亮，终于看到个不正常的了……开门见山的问兄弟你腿怎么了，挺老火啊柱拐了都。他说前段时间左脚崴骨折了，还在恢复。
我寻思这个和我有啥关系。
然后他说，这次他并不是来看脚的，而是左手没劲儿。
然后他继续说，大概10天前，莫名其妙开始左肩膀酸麻，感觉像冷风吹进去一样，又凉又痛，说了很多用来形容不舒服的词，看上去难以名状的样子。然后没两天肩膀就抬不起来了，手臂举不过头顶，手还算有劲。
还没查体我就寻思，有感觉症状有无力，根性颈椎病吧应该是。
接着他就拿出了前两天看门诊时给他开的检查：颈椎MRI和双上肢神经传导速度。
上位老师的检查滴水不漏，包含了脊髓到周围神经。
片子挂上一看，颈椎间盘只有点人人都有的小突出。在这里要自我批评一下，没有查体就看片子，门诊时间紧，没办法，同学们别这样。
拿起肌电图报告，上肢NCV正常。
我又开始从新审视这个病人，简单的查了个体，发现：
左上肢近端无力，肩胛、肱二头肌、肱三头肌无力，感觉障碍分布在肩关节周围，肱二头肌反射、桡骨膜反射消失。肱三头肌反射、胸大肌反射正常。
单上肢两个腱反射消失，该是臂丛神经的问题。
上次我总结了神经根与腱反射的对应关系，（门诊手记：一锤定音（二）），肱二头肌与肱三头肌腱反射主要为C5，C6支配，结合上臂近端无力，考虑C5为主，颈椎MRI未发现椎间盘压迫，考虑可能是上干、后束或者桡神经本身的损伤。
至于NCV正常可能是近端损伤，常规的远端检测没有发现问题。
臂丛神经损伤原因很多，训练等外伤是常见原因之一。于是我使劲问最近有没有疑似摔伤、拉扯、长时间压迫等病史，答案都是否定的。
我去跟隔壁电生理老师沟通了一下，主要做一下近端，重新开了检查单递给他去做。
看着他架拐出门的凄凉背影我突然想起了什么，把他喊了回来。
仔细看了看他架拐的姿势，双拐支撑着腋窝，整个上身都压在上边，左脚轻轻的点着地。是不是拐杖压迫了经过腋下的神经？
我详细问了他最近使用拐杖的情况，得知最近受伤在家呆的无聊，总出去打麻将，依靠双拐上下2层楼，还给我演示了一下。
果不其然，整个上身的重量全部压在拐杖上，而受力点就是双侧腋窝。左脚受伤，左侧显然承受了更大的压力。
后来电生理证实，上臂节段桡神经与尺神经损伤。
经过查阅文献发现这么一个名词：拐杖麻痹（CrutchPalsy）。
拐杖麻痹特指不恰当使用腋拐，压迫高位腋窝，所导致的臂丛神经后束损伤。主要累及桡神经的运动与感觉。长期不恰当的拄拐，腋下走行的神经受到持续高强度卡压，导致后束中的肩胛下神经、胸背神经、腋神经和桡神经分布区功能障碍。肩胛下神经损伤导致大圆肌和肩胛下肌（肱骨内旋）轻瘫，而胸背神经损伤导致背阔肌轻瘫。腋神经损伤表现为三角肌（上臂外展）和小圆肌（肩关节外旋）轻瘫，以及上臂外侧皮神经分布区（上臂外侧皮肤）不同程度感觉障碍。桡神经损伤导致伸肘、伸腕、前臂旋后和伸指轻瘫，以及较轻程度的屈肘轻瘫。伴有肱三头肌、桡骨膜反射消失。
图：臂丛的根、干、股、束、支。自《奈特神经病学》第二版
图：腋窝的神经走行。自《奈特神经病学》第二版关于合理的拐杖长度也有说法，Bauer等人建议拐杖长度为身高的77%，或者身高减去16英寸（约40cm）。拐杖的最高点应该距离腋窝约2.5英寸（6.4cm）。图：腋拐的正确使用。相比容易损伤臂丛神经的腋拐，肘拐（加拿大式拐杖）可以避免这样的风险。图：肘拐（加拿大式拐杖）绝命*师里老白的大儿子就是用的这种拐杖。这种损伤并没有太好的药物治疗方法，首先要正确使用拐杖，避免压迫，以及康复理疗。预后因损伤程度而异。臂丛神经的定位是比较复杂的，门诊节奏较快，很难逐个肌肉去检查，我们可以通过特殊反射的消失来大体定位，再依靠电生理去详细定位。另外，详实的病史可以减轻我们定性乃至定位的负担。简单小结一下，臂丛神经病最突出的体征是出现一个以上的脊神经或者周围神经的功能缺失。（比如这位患者表现为肱二头肌和桡骨膜两个反射的消失。）一般来说，臂丛损伤通常是不完全的，特征是肌肉轻瘫和萎缩，对应腱反射消失，感觉改变（常为斑片状和不完全性），经常伴有肩部和上臂的疼痛，随活动加重。不恰当的使用腋拐可能导致臂丛神经后束损伤，合理的使用或者换用肘拐可以避免此类雪上加霜的事情发生。参考文献：JournalofOrthopaedicTraumaJournalofOrthopaedicTrauma.11:p-,February奈特神经病学第2版临床神经病学定位第7版查体视频：预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇