第8期·水痘-带状疱疹病*
病原学
水痘-带状疱疹病*（VZV）也称人类疱疹病*3型，是一种双链DNA病*，属于人类疱疹α科。VZV与疱疹病*其他成员具有相同的结构特征，例如包绕核衣壳的脂质包膜具有二十面体对称性，总直径为～nm，位于中心的双链DNA长度约为bp。
图1：VZV病*粒子结构示意图
流行病学及临床表现
致病性
VZV没有动物储存宿主，人是唯一自然宿主。皮肤是病*的主要靶器官。
VZV感染人有两种类型，即原发感染水痘（varicella）和复发感染带状疱疹（zoster）。
水痘
水痘是具有高度传染性的儿童常见疾病，好发于2～6岁。传染源患者急性期水痘内容物及呼吸道分泌物内均含有病*。病*经呼吸道粘膜或结膜（conjunctiva）进入机体，扩散至全身，特别是皮肤、粘膜组织。约经2周左右的潜伏期，因上皮细胞肿胀、气球样变、组织液的积累，全身皮肤出现丘疹、水疱，有的因感染发展成脓疱疹。皮疹呈向心性分布，躯干比面部和四肢多。
图2：处于不同演变阶段的水痘病变
成人水痘症状较严重，20%-30%并发肺炎，死亡率较高。健康儿童罕见脑炎和肺炎并发症。有免疫缺陷的儿童和无免疫力的新生儿感染水痘，病情凶险，可能是一种致死性感染。如孕妇患水痘除病情严重外，还可致胎儿畸形、流产或死亡。
在11个欧洲国家的大部分地区，超过90%以上的10~15岁儿童已经是VZV血清学阳性。在美国，自年普遍接种VZV疫苗后，水痘的发病率已经明显下降了。我国各省份5-年年均报告发病率为12.64/10万-78.30/10万。年均报告发病率20/10万的省份为吉林，20/10万-39/10万的省份为浙江、贵州、广东、辽宁、湖北、海南、甘肃、青海、四川、重庆和湖南，≥40/10万的省份为北京、上海、宁夏、天津、西藏和新疆。
图3：5-年中国水痘发病率的省份分布
带状疱疹
带状疱疹是成人、老年人或有免疫缺陷和免疫抑制患者常见的一种疾病，由潜伏病*被激活所致。
曾患过水痘的病人，少量病*潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节中。外伤、发热等因素能激活潜伏在神经节内的病*，活化的病*经感觉神经纤维轴突下行至所支配的皮肤区，增殖后引起带状疱疹。初期局部皮肤有异常感，搔痒、疼痛，进而出现红疹、疱疹，串连成带状，以躯干和面额部为多见，呈单侧分布，病程约3周左右，少数可达数月之久。并发症有脑脊髓炎和眼结膜炎等。
少数病例临床表现不典型，常见有：
①不全型带状疱疹（顿挫型），仅出现红斑、丘疹、不发生典型水泡。
②大疱型带状疱疹，可形成豌豆至樱桃大的水泡。
③出血性带状疱疹，疱内容血性。
④坏疽型带状疱疹，皮疹中心发生坏疽，结成黑色痂皮不易剥离，愈后遗留疤痕。
⑤播散型带状疱疹，在恶性肿瘤或年老体弱的患者，在局部发疹数日内，全身出现类似水痘样发疹，常伴有高热，可并发肺、脑损害，病性严重，可致死亡。
上述非典型性带状疱疹外，临床上尚可见到某些特殊部位或特殊类型的带状疱疹，如下：
1.眼带状疱疹：眼带状疱疹多为散发，以9-11月份发病多见。临床所见眼带状疱疹伴有同侧三叉神经第一支受累，可见眼瞳红肿、结膜充血、水疱及痂皮，可累及角膜形成溃疡性角膜炎，后因疤痕形成导致失明。严重者可发生全眼球炎、脑炎、甚至死亡。
2.耳带状疱疹：又称Remsay-Hunt综合征，是由于VZV侵犯面神经及听神经所致，临床特点为耳部急剧疼痛和同侧面瘫，间伴重听、眩晕等。可伴有发热、局部淋巴结肿胀进而腮腺炎。
3.带状疱疹性脑膜炎：系病*直接从脊髓神经前、后跟向上逆行侵犯中枢神经系统所致。大多见于颅神经、颈或上胸脊髓神经节段受侵的患者。表现有头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍，尚可有共济失调及其他小脑症状等。
4.内脏带状疱疹：病*由脊髓后跟侵及交感神经及副交感神经的内脏神经纤维，引起胃肠道或泌尿道症状，当侵犯胸膜、腹膜时，则发生刺激症状甚至或出现积液。
图4：播散性带状疱疹病变的特写
实验室检查
只有通过在易感组织培养细胞系中分离VZV，证明急性期和恢复期血清标本之间的血清转换或抗体滴度升高4倍或以上，或通过PCR检测VZVDNA，才能确诊。在部分实验室中，可通过PCR技术检测水疱液中病*DNA进行诊断。评估宿主应答最常用的血清学工具包括VZV膜抗原抗体的免疫荧光检测、膜抗原荧光抗体（FAMA）试验、免疫黏附血凝试验和ELISA。其中FAMA试验和ELISA试验最敏感。
治疗
在免疫正常宿主中，水痘的药物治疗旨在预防可避免的并发症。皮肤的继发性细菌感染可通过精心的皮肤护理来避免，特别是密切的修剪指甲、洗澡等。瘙痒可通过外用敷料或给予止痒药物来减轻。温水浴和湿敷对止痒的效果优于干性乳液。由于阿司匹林衍生物与Reye综合征的发生有关，因此应避免给水痘患儿服用阿司匹林。
对于水痘持续时间≤24小时的青少年和成人，推荐使用阿昔洛韦(mg，每日5次，口服)、伐昔洛韦（1g，每日3次）或泛昔洛韦（mg，每日3次）5~7日（伐昔洛韦获准用于儿童和青少年，泛昔洛韦被推荐但未被批准用于治疗水痘）。同样，如果在疾病早期（24小时以内）开始使用阿昔洛韦治疗，剂量为20mg/kg，每6小时1次，对12岁以下的儿童有益。
预防
有三种方法用于预防VZV感染。首先，建议所有1岁以上（12岁以下）未患过水痘的儿童和已知VZV血清阴性的成人接种水痘减*活疫苗（OKA株）。所有儿童推荐采用2剂量接种：第1次在12～15月龄，第2次在4～6岁时。年龄13岁以上的VZV血清阴性者应至少间隔1个月接种2剂疫苗。该疫苗既安全又有效。突破性病例较轻，可能导致疫苗病*向易感接触者传播。
图5：水痘减*活疫苗
在年龄50岁以上的个体中，使用病*含量为OKA株疫苗18倍的VZV疫苗可使带状疱疹的发生率下降51%，疾病负担降低61%，带状疱疹后神经痛的发生率减少66%。因此，免疫接种咨询委员会建议对该年龄组的人群接种这种疫苗，以减少带状疱疹的发生率和带状疱疹后神经痛的严重程度。
第二种方法是对易感人群、水痘并发症的高危人群以及有明确水痘暴露史的人群等使用水痘-带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）。本品应在暴露后96小时内（最好在72小时内）给药。
最后，对于不适合接种疫苗或直接接触后超过96小时窗口期的高危个体，可给予抗病*治疗作为预防。虽然最初的研究使用的是阿昔洛韦，但伐昔洛韦和泛昔洛韦的疗效相似。在强烈暴露7日后开始治疗。此时，宿主正处于潜伏期中。如果不能完全预防疾病，这种方法可以显著降低疾病的严重程度。
参考文献
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