病例提供：医院神内科张金老师
资料整理：医院李亮府老师
审阅校对：医院汪文胜主任
张金20:00
大家看到幻灯没有？看到了发个言
大海20:01
影像表现像中*？有没有药物中*的可能性
江红亮20:02
中*？代谢？淋巴瘤？
刘学*青岛一附院20:03
cadasil先要考虑
大海20:03
自免性脑炎？考虑中*，待排自免
冬森20:04
中*可能
范立新湖南省人医放射科20:05
中*累及海马头不?
张金20:05
这个病人在。年12月和年的一月份儿都出现严重的头痛，曾当时都回家了，他出现了严重的头疼，并伴有意识不清，当时来了以后，我们可以看到的，瞳孔不等大，有脑疝的迹象，然后来了呢，当时就给与强烈都脱水，然后对症处理，当时我们考虑是不是免疫方面的问题，所以我们就可以给给甘露醇和激素。在治疗以后呢，第二三天就好转了，好像跟正常人相似，主要还是说不清楚的头疼，但是啥事儿没有。然后我们查认知啊，这些都没有什么太大的问题，所以，但是我们说这种全科讨论选择性的白质病变，第一，考虑这种对称性的中*，但是问不出中*史来。他曾经有一个就是说免疫相关的病史。
张金20:05
他曾经在年的四月份儿，医院眼科诊断为右眼眶占位，当时病理活检是巨大淋巴结节增生可能。所以当时我们怀疑是不是跟这种淋巴相关的这种淋巴增生性疾病，但是这次查了以后做了PET，没有诊断出来，所以这个病人最终没讨论下就是什么结果。
张金20:06
中*吗，大家说它像什么中*，但是我们来说，他没有明显的中*的问题，他曾经就是爱吃去痛片儿，喝感冒药，但其他的没有什么说是问题，其他药的激素使是没有的，曾经也吃过中药，你说中药中*，我也不觉得，因为他得了第一次喝，第一次以后，后头我们就让他不接触了。但是后面就又再出现脑水肿的症状，你要说拿中*脱离了以后，他还那么重，那我们就不好说了。
黑侠20:07
这种送个脑白质的基因看看吧，遗传还是放在首位。虽然有高血压，但程度不重，不至于这样。
逗乐申永国20:08
cadasil可能性大，年龄大了
范立新湖南省人医放射科20:09
cadasil标准有几条符合，症状不是太符合
逗乐申永国20:09
中*不能这么疼啊，不典型的肿瘤？如低胶？
大海20:09
cadasil年龄太大，治疗过程也不像，自免性？
柳随风20:10
遗传性的不至于意识不清，瞳孔不等大，使用激素后好转！结合眼球占位，免疫色彩比较浓厚
刘学*青岛一附院20:12
DWI提供下，比较重要
范立新湖南省人医放射科20:12
肿瘤太对称了不支持
冬森20:13
与既往的CO中*有关？
大海20:13
肿瘤应该不考虑
式威20:13
1.中*性脑病（樟脑气体是什么成分？）。2.氨基酸代谢病（甲基丙二酸血尿症？）。3.淋巴瘤？增强看看。4.脑血管病（静脉系统病、cadasil、夹层、瘘）
范立新湖南省人医放射科20:13
假设免疫性，哪些呢
张金20:14
这是病人的12年1月的核磁
逗乐申永国20:15
高同型半胱氨酸血症？b12为什么这么低？
张金20:15
张金20:16
“樟脑丸”（卫生球）是从石油或煤焦油中提炼出来的有机物经过加工而成的，其主要成分是萘、对二氯苯及化学樟脑，是芳香型碳氢化合物。它即有强烈的挥发性，又有一定的*性，其中：萘早就在90年代就被国家环境保护组织禁止使用，而对二氯苯也被怀疑为致癌物。
逗乐申永国20:16
中*？代谢？
式威20:16
苯中*？
罗震20:18
还是倾向于代谢类的，个人感觉
*波涛-东莞厚街20:18
张金?激素治疗后病灶有没减少？张金20:18
激素治疗后没有缓解，病灶没有减少，当时我们首先考虑的是中*和免疫，但是中*我们也奇怪，中*，你说是七八月份儿中*来看病，然后到11月份儿。他出现意识障碍，到一二年的一月份又出现，两次都脱离这个环境了，他还在出现问题，我们就不考虑中*了，所以我们一直考虑是免疫相关的是不是
*波涛-东莞厚街20:19
桥本排除没？
老百姓20:19
猜一个小血管炎？
府20:19
中*病史太长了，血管跟免疫可能性大
罗震20:19
炎症导致的自勉脑感觉太对称了
X郑能量20:20
中*迟发反应？
张金20:20
桥本除外了，当时把桥本相关检查都做了，患者目前的预后不错，没有在出现意识障碍相关表现
府20:20
罕见肿瘤病变不除外
老猪20:21
感觉像中*代谢类，中枢神经系统血管炎，年眼科治疗应该有做过头颅方面的检查吧，那时的脑袋是咋样的，如果是突然长出来的这个对称性的白质病变，更支持中*方面可能，血管炎待排吧，遗传性小血管病这么大的年纪了，cadasil50岁之前书上说都会有临床症状，不符合，还有一个就是carasal，可以老年发病，合并高血压
张金20:23
做的眼眶CT可见颅底部分那组织，其内未见白质异常密度影。
张金20:24
cadasil可能性不大，没有软化灶，而且急性肿胀，不太可能，cadasil是个渐近发展的过程，主要反复多次脑梗后溶合成的白质病变
老猪20:25
cadasil不像，上面发的是carasal
柳随风20:25
脑白质病变确实难诊断！遗传，肿瘤，血管，免疫，中*代谢，肿瘤都有可能！
宇森20:25
什么病，这个问题很困扰人。希望有结果学习学习。
张金20:26
江伟20:27
左旋咪唑这种便宜寄生虫药容易导致中*性白质病，美前几年出了好多例
张金20:27
carasal基本同cadasil,是常染隐性遗传，不太考虑
老猪20:27
如果的没发现头颅有白质病变，这么短的时间，中*的可能性会不会更大，pacns会不会这样改变不知道
柳随风20:27
药物中*能不能解释症状？
阿杜20:28
对称的白质病变，血管炎可能性不大，还是代谢中*优先考虑
张金20:28
是的，大家观点基本在代谢中*及免疫方面，
式威20:28
脑脊液血性咋解释？
阿杜20:29
明显水肿高颅压意识障碍CADASⅠL不支持
柳随风20:29
现在矛盾点是影像和临床脱节！发作性意识障碍拿Cadasil，中*，肿瘤都难以解释
式威20:30
静脉系统病有许多支持点。
江伟20:30
既往做过头颅MRI没呢？？？
老猪20:30
我们科原来有个病人也是这种影像，转诊上级及华山，没有定论，华山的教授们考虑血管内淋巴瘤可能
张金20:31
是的，影像和临床不符，我们也见过好多白质病变，症状重，认知有问题，而这个病人好的时候，认知功能不受影像
江伟20:31
首先得确定这次的亚急性起病，是否是这个白质影像所致。万一是上次的中*后白质病，现在是后遗表现呢？
柳随风20:31
血管内淋巴瘤要符合血管分布！而且病程7年，基本没有了，所以说不一定，临床症状是不是能拿影像解释不好说
江伟20:32
遗传性白质病中心有个VWM可以全脑对称性白质异常，症状可以很轻微
张金20:32
目前结合患者存活至今有8年，我个人考虑第一还是中*，免疫性疾病和代谢不可能这么长时间，没有正规治疗就好了
老猪20:32
不是才发病的吗，病史截止？
张金20:33
没有最近的MRI，我想让她来复查，没有上来
逗乐申永国20:33
腰穿淋巴细胞高吗
江伟20:33
上次樟脑丸中*。查头颅MRI没？？
张金20:33
淋巴细胞数不高
方伯20:34
增强核磁有吗？
张金20:34
没有查
阿杜20:34
H1V查了吗
柳随风20:35
反复发作的眼球肿胀怎么解释？
范立新湖南省人医放射科20:35
影像要看第一次是否有白质病变有无进展，与临床症状有无相关
方伯20:35
GFAP抗体阳性的脑膜脑炎可以头痛，颅压高，脑白质病变，增强可见放射状线性强化
范立新湖南省人医放射科20:35
也有可能影像与临床症状无关
方伯20:36
也可以有复发缓解
逗乐申永国20:36
建议增强
张金20:37
式威20:38
苯中*好像不好排除。
府20:39
GFAP之前看到的病例都是以侧脑室周边白质受累为主
张金20:39
增强没有强化，这都是以前手机拍的，可能不太清楚这是11年12月意识不清的CT
罗震20:40
没有血管炎样强化
罗震20:41
GFAP先往后放放中*迟发的ADC并无明显减低
范立新湖南省人医放射科20:41
CT有白质病灶
式威20:42
静脉系统疾病必须排除。
张金20:42
当时，考虑是否有静脉问题，做了DSA未发现
范立新湖南省人医放射科20:43
V系统这种情况罕见
张金20:43
卡斯尔曼病，这个是患者眼眶病检的病，大家学习一下
阿杜20:43
静脉往后放放
江伟20:44
我觉得有可能我们想复杂了，这次头痛跟白质病没多大关系，
张金20:44
当时我们考虑是不是与这个病相关，最终也没有证实，想让其做脑穿活检，家属没同意，我们当时有主任也反白质病变与头痛分开考虑，头痛是神经痛
江伟20:46
而且是搏动性头痛，不能用这个白质解释可能就是前面中*性脑白质病后遗期
式威20:47
co迟发脑病行不行？病史好像有过co中*史。
范立新湖南省人医放射科20:47
会脑萎缩
张金20:47
CO没有这个接触史，不考虑，我抽时间去会她老家，让她拍个片子，我再反馈给大家，23岁时可能有过，但患者60岁发病，考虑迟发太晚了
式威20:50
这么长时间迟发脑病不可能了。
范立新湖南省人医放射科20:50
从CT来看，主要在淋巴系统，而脑内没有淋巴系统，从组织结构上两者无关系。二元论
江红亮20:53
还是考虑迟发中*可能大，代谢疾病临床症状缓解慢些，除非确诊针对性治疗，有些co中*病史不明确
张金20:55
现在大家讨论，结合患者目前自行好转，未在发生意识障碍，第一、考虑还是中*可能性。第二，二元论，白质病变是早期存在，头痛与白质病变关，刚和病人交流了，还是有些头痛，和以前头痛相同，左侧后脑胀痛，口服脑宁可缓解，谢谢大家的积极讨论，这是一个没有确诊的病例。
李晓强21:04
不是cadasil，不是co中*迟发脑病
人生如梦江桂华老师23:03
实在找不到排除中*性脑病的理由，本想看看davf，dsa无情的拒绝了
逗乐申永国23:19
也想猜瘘，但dsa没事
另附张金老师发的脑白质病变及卡斯尔曼病的文件
李福兴