腹股沟疝：青少年与成人
患者年龄越小，斜疝的可能性越大。斜疝是疝囊与精索紧密相连的地方。因此，它从腹股沟深环开始，从腹股沟管的内侧和下方通过，随着时间的推移，它将从腹股沟浅环出现。当疝气继续扩大并沿着精索进入阴囊时，它就被称为腹股沟-阴囊疝气。相比之下，腹股沟直疝则是利用腹股沟浅环区横筋膜的弱点。在这种情况下，疝囊与精索的附着性较差。大多数腹股沟疝是由病人看到或感觉到腹股沟有肿块时诊断出来的。淋浴间似乎是诊断场所的一个共同主题，原因显而易见。有时疼痛或椎间盘突出会将患者的注意力吸引到腹股沟，但这很少是患者症状的重要因素。随着疝气的扩大，腹股沟的症状，特别是拖拉感，但有时非常明显的疼痛，可以报告。这种肿胀、不适或疼痛在躺下时迅速消退，但在患者再次能够走动时又会复发。在腹股沟肿胀出现之前，患者报告腹股沟运动后数月甚至数年出现不适症状并不罕见。疝气发展的自然史是多种多样的，有些病人的疝气数年来一直很小，而在另一些病人中，小肿块迅速发展为大疝气。腹股沟疝的症状也非常多变，除了肿胀以外，没有任何症状，疼痛严重影响患者的工作和娱乐。慢性咳嗽的病人，或排尿或排便时必须用力的病人，可能会在做这些动作时抱怨症状。女性腹股沟疝更容易出现疼痛。据推测，成年女性的腹股沟管闭合意味着女性的小斜疝会引起组织的拉伸，从而引起更多的疼痛。随着患者患疝气时间的延长，10年时疼痛的累积概率增加到几乎90%，不可还原性的概率从12个月时的6.5%增加到10年时的30%[1]。无症状疝气的病人可能不会很快发展到无法复原的疝气。最近一项关于无症状腹股沟疝的手术与观察等待治疗的随机试验显示，观察等待组中72%的患者在7.5年内进行了手术治疗，其中疝气疼痛增加是最常见的原因[2]。在这80名被分配到观察等待的男性中，只有两人在随访期间出现疝气嵌顿。腹股沟疝在成年男性比成年女性更常见，比例为10:1。然而，女性腹股沟斜疝和女性股疝一样常见，这一点不可否认。许多患者会出现双侧腹股沟疝，尽管一侧通常明显大于另一侧。有时，这可能表明结缔组织疾病，如埃勒斯-丹洛综合征，虽然这样的疾病是罕见的。腹水患者，如心衰或肝功能衰竭，更容易出现双侧疝气，持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者也是如此。目前尚不清楚这类患者的发病率是否更高，或腹腔积液是否会导致更多的症状，从而使这类患者出现得更快。另一个可能导致一些诊断困难的领域是复发性腹股沟疝。疼痛往往是一个更突出的特征。其机制尚不清楚，尽管复发性腹股沟疝通常颈部较紧，可能是由于先前的网片或缝线修补限制了颈部扩张或疝囊内容物收缩所致。然而，这样的病人往往能提供一个良好的病史，而“赠品”一行是这样的评论：症状感觉与病人以前患疝气时相似。一个有趣的元素，现代疝气的做法是所谓的工作相关疝气或疝气后，一个单一的激烈事件。患者意识到在举起、拉动或用力完成任务时腹股沟突然疼痛。同时，或不久之后，腹股沟区域明显肿胀。关于这种剧烈的事件是引起疝气还是仅仅引起病人注意的既往无症状疝气一直存在争议。目前的观点更多的是后者。剧烈的事件促使确定疝气，这将是显而易见的，在几个月到几年的时间无论如何，如果激烈的事件没有发生。一些研究报告了这一点。在一项研究[3]中，名腹股沟疝患者（例）因疏忽而提出索赔，只有9名（7%）患者有“令人信服的病史提示”相关剧烈事件。然而，从这个事件到疝气诊断的时间长达4年。在另一项研究[4]中，对名连续出现疝气的患者（其中大部分是腹股沟疝）进行了检查。有14例（11%）报告疝气突然发展，但在对这些患者进行详细询问后，没有很好的证据表明原因是单次剧烈活动。另一项类似的研究[5]报告了名患者，他们声称自己的疝气是事故造成的，显然是疝气患者群体的一个子集。有51%的患者确实发生了所谓的可识别的剧烈事件，其余49%的患者中，23%的患者没有发现疝气；19%的患者没有发生单一事件；6%的患者在所谓的事故发生之前就有疝气的记录。然而，与工作有关的疝气一直是并将继续是与工作有关的索赔诉讼的来源。在考虑此类索赔时，建议采用以下准则[3]：1.肌肉拉伤事件必须正式报告给患者的。2.拉伤时腹股沟一定很痛。3.疝气的诊断必须由医生在30天内作出，最好在3天内作出。4.无疝气病史。虽然很少有证据支持这些准则的细节，但它们仍然是解决这一问题的有用、务实的办法。补偿水平是最低的，因为因果关系是一个问题；剧烈的事件并没有导致疝气，但只是加快了患者意识到他们正在发展疝气无论如何。股疝
股疝约占成人腹股沟疝的5–10%[6]。在一所大学外科例腹股沟疝患者的分析中，16例患者有股疝。全科医生仅3例正确诊断为股疝，各级手术人员仅6例正确诊断为股疝，提示诊断困难。大多数股疝气发生在50岁以上的女性。股疝的发病率，男女之比大约为1:4（请记住，腹股沟疝气在男性中更为常见，因此男性的股疝仅占腹股沟疝气的1%，而女性为27%）。与男性相比，女性不同的骨盆形状和额外的腹膜前脂肪被认为会增加她们的风险。患有股疝的妇女通常是多胎妊娠，据说多胎妊娠易患股疝。事实上，股疝气在男性和未产妇中一样常见。40%的股疝表现为紧急情况，疝囊内容物嵌顿或绞窄。这是一个经常被忽视的诊断，病人呕吐了好几天，常伴有腹部平片支持小肠扩张。病人或护理人员（如果病人被限制）在洗澡时会发现腹股沟红肿、疼痛，这就要求进行手术。据信，股疝更容易被勒死，因为相对较小的颈部到囊，这也使得他们不太可能减少急诊设置[7]。缺血性肠似乎是急诊情况下死亡的主要危险因素[8]，因此适合手术的患者应及时进行股疝修补，不建议采取观察等待*策。一项研究报告了荷兰名接受股疝修补术的患者[9]。在择期治疗组中，10%的患者有明显的共病，没有死亡和肠切除。在33例急诊患者中，20%的患者有明显的共病，其中9例肠切除，3例死亡。其余的股疝患者，选择性地表现为腹股沟肿块和/或腹股沟疼痛。大约一半的股疝在择期表现时是不可切除的。股骨干疝诊断的准确性-公益性各不相同。在一项回顾性研究中[6]，88%的择期手术诊断为股疝的患者可以追踪到转诊信。只有不到40%的病例由转诊的全科医生作出正确诊断，而在外科工作人员手中，诊断率仅提高了20%。腹股沟隆起的鉴别诊断鞘膜积液成人出现鞘膜积液最常与腹股沟疝有关。一般来说，这并不是一个诊断难题。然而，在某些情况下，疝气或鞘膜积液是如此之大，以致于尽管采用了所有的体检手段，诊断还是很难确定。诊断超声的使用将很容易确定诊断，因为在这种情况下使用透照并不总是可靠的。血管疾病
髂、股动脉瘤：远端栓塞或血管供血不足可使诊断更加直观。最近的心导管或腔内血管成形术史应提高对可能动脉瘤的认识。静脉-隐静脉曲张可与股疝混淆。它的解剖部位是相同的，但它的柔软感觉，液体刺激和消失时，病人躺下的特点。瘦病人的肿胀可能是蓝色。腿部静脉曲张也支持这样的诊断，尽管静脉曲张和腹股沟疝与胶原疾病的常见病因有关。怀孕期间腹股沟区的静脉隆起也是公认的，不需要手术！继发于门体分流的腹股沟静脉扩张可导致腹股沟肿痛。同样，病人平躺时也发生了戏剧性的变化。多普勒超声很容易证实这一点[10]。淋巴结病
慢性无痛性淋巴结病可发生在淋巴瘤和一系列感染性疾病中。急性疼痛性淋巴结炎可与绞窄性股疝混淆。分水岭区、下腹、腹股沟-阴囊区、会阴区、肛管或同侧下肢的病变常提示这一点。超声检查有助于鉴别本病。脂肪瘤是非常常见的肿瘤。常见的“脐带脂肪瘤”，实际上是腹膜前脂肪的延伸，常与腹股沟斜疝或直疝有关。一项研究报告例患者中有例腹股沟疝[11]。脂肪肿胀被认为是重大的，如果有可能将其从脂肪伴随睾丸血管。如果脂肪肿胀与腹膜外脂肪没有联系，则被认为是脂肪瘤；如果脂肪肿胀与腹膜外脂肪通过深环相连，则被认为是腹膜前突出。33%的患者发现腹膜外脂肪突出，并与各种疝相关。只有一个病人有一个真正的脐带脂肪瘤。结论：导致疝气的机制也是导致腹膜外脂肪突出的原因。里德评论说，偶尔腹膜外脂肪突出可能是唯一的疝，因此腹股沟疝分类不仅需要包括脂肪疝，还需要包括无囊脂肪突出[12]。事实上，在腹腔镜手术中，我们的印象是脐带脂肪瘤可能比上述建议更常见。脂肪瘤也可以发生在腹股沟和大腿上部的皮下脂肪。脂肪瘤很少是嫩的，它是软的，边缘有分叶状或扇形，不固定在皮肤上，没有咳嗽的冲动。一些罕见的肿瘤也被描述过，一些发生在骨盆，沿着腹股沟管生长，如巨大的侵袭性血管粘液瘤[13]和精索肿瘤[14]。继发性肿瘤
淋巴结肿大伴转移性肿瘤通常位于比股疝更浅的一层。这种淋巴结在各个方向都比股疝更易移动，而且常常是多发性的。由腹腔引起的肿瘤转移性沉积（如腺癌）可表现为坚硬的不可移动肿块，可混淆为原发性嵌顿性腹股沟疝[15]，或腹股沟疝修补术后的纤维化反应。生殖器异常
异位睾丸男性阴囊同侧无睾丸。异位睾丸扭转可合并绞窄性疝气。肛管囊肿这些囊肿向大阴唇延伸或进入大阴唇。它们可以被透光[16]。腹股沟子宫内膜异位症也可以模拟疝气，尽管肿胀的周期性特征是诊断依据[17]。闭孔疝
闭孔疝，尤指女性，位于大腿长收肌外侧。阴道检查有时有助于诊断。这种疝气几乎总是被发现为急诊，病人表现为肠梗阻和里氏型疝。稀罕物
囊性水瘤是一种罕见的肿物，呈房状，非常柔软。通常液体可以从一部分压到另一部分。腰大脓肿是一种软性肿胀，常伴有背痛。如果病人平躺，它就会失去张力。它典型地位于股动脉的外侧。这通常与白细胞计数升高和发烧有关。股骨管积液是一种罕见的报告从西非。实际上，这是一个未经治疗的股骨干绞窄的末期。大网膜的绞窄部分被缓慢地重新吸收，股动脉囊的颈部仍然被可存活的大网膜阻塞，而远端的大网膜囊被富含蛋白质的渗出液逐渐膨胀。腹股沟肿胀的临床检查
传统的外科教学是对病人脱衣，对整个腹部和下肢进行检查。当根据病史怀疑有疝气的诊断，而检查发现有明显的疝气时，这种追求卓越的做法是没有必要的，病人也不会期望这种暴露。然而，如果疝气是不明显的，那么这种暴露允许充分的检查是必要的。对于男性来说，第一步是观察睾丸的位置。对睾丸位置的了解可以避免对隐睾等的混淆。如果阴囊有明显的肿胀，区分腹股沟阴囊疝和阴囊肿胀的关键问题是“我能不能越过肿胀摸到一条相对正常的脐带”，这就排除了腹股沟阴囊疝。没有咳嗽的冲动是额外的支持，阴囊肿胀不是疝气。如果肿胀仅限于阴囊，下一个关键问题是睾丸是否可触及，如果不能触及，是否存在鞘膜积液。如果睾丸可触及，下一个问题是“正常吗？如果睾丸是弥漫性增大和疼痛，那么想想感染，无论是细菌还是病*。如果偏心增大，则可能是肿瘤。如果肿胀与睾丸分离，但似乎是应用于睾丸的一侧，那么附睾是可能的。如果肿胀与睾丸分离，但沿着脊髓，那么很可能是精子囊肿。检查腹股沟时，患者应直立，再次检查时，患者应平躺。疝气有时只在病人站着或紧张或咳嗽时才明显。站立患者腹股沟检查时，腹股沟两侧明显不对称（图11.1），大多数中度和重度疝气，尤其是非肥胖患者。然后轻轻触诊肿胀，要求患者咳嗽，咳嗽冲动将证实疝气的存在。有时肿胀会明显增大，再次与疝气一致。在小腹股沟疝或肥胖者，肉眼检查可能不会显示如此明显的疝。在这种情况下，在腹股沟疝或股疝的解剖位置以及患者感到疼痛的部位触诊腹股沟。如果咳嗽不明显，让病人躺下。咳嗽前和咳嗽时再次触诊腹股沟。由于疝气很可能通过躺下而减轻，所以躺下时咳嗽冲动往往更为突出，确实可以触摸到检查手指下通过疝囊内容物的咳嗽震颤。如前所述，区分腹股沟直疝和腹股沟斜疝的必要性，以及在较小程度上区分腹股沟疝和股疝的必要性，在很大程度上是过去远未达到完美治疗的后遗症。腹股沟疝的手术入路允许手术中遇到的任何腹股沟疝得到纠正。腹腔镜腹股沟疝修补术尤其如此。关键是能够做出疝气的诊断，并根据手术中发现的疝气类型修改手术策略。图11.1左侧腹股沟不对称肿胀，提示一侧有疝气既往手术可能会增加疝气诊断的难度。在开放手术中腹股沟疝修补术后，股疝可能表现为“复发”[18]。在这种情况下，他们往往无法区分腹股沟疝。由于股疝通过卵圆窝的筛状筋膜出现，眼底向前，然后向上翻转，位于腹股沟韧带的上方和前方，诊断难度增加。如果能触诊到外环和脐带，诊断就更容易了。困难在于女性。如果可以减少疝气，仔细触诊疝气孔可以使检查者确定疝气相对于腹股沟韧带的方向。如果病人咳嗽时腹股沟韧带上方出现疝气，则为腹股沟疝气；如果韧带下方出现疝气，则为股疝。减少疝气，然后用一个手指握住它，而病人咳嗽是一个有用的测试，这将使腹股沟管或股环可以确定，几乎是肯定的。这个测试变得不太可靠的病人变得越来越胖，作为地标的准确位置变得越来越困难。阴囊皮肤内陷进入腹股沟管，这是一个时间神圣的测试，对病人来说是不舒服的，并不能提供有用的信息，除了小腹股沟斜疝。记住，一旦你想到肿块或肿胀，就要考虑肿块上的皮肤的任何变化；肿块的位置、大小、形状和一致性；对皮肤或深层组织的任何固定；当肌肉收缩时肿块消失；肿块的波动或搏动；阴囊内，透照时，肿胀的诊断通常很明显。进一步的检查可能是必要的，不是为了确认肿块或肿胀的类型，而是为了调查肿块的原因，特别是如果预期恶性肿瘤，但这是本章的职权范围。腹股沟阴部痛
腹股沟阴部疼痛可发生在腹股沟，并辐射到同侧半阴囊、大腿、侧腹或下腹部。这种疼痛可能是神经痛型的，并因体力劳动而加重。如果原因是疝气或腹膜前脂肪通过腹股沟深环排出，则假定这些结构被拉伸，疼痛纤维受到刺激。这被认为是导致内部斜肌和横肌局部反射性张力增加，并伴有髂腹股沟神经拉伸引起的神经痛。由于音调增加引起的疼痛是间歇性的，而导致痛觉过敏的神经痛是持续的。疝气修补术后疼痛可以缓解，但有时手术后疼痛会持续。必须在术前让病人知道这一事实。许多其他疾病可引起腹股沟和邻近解剖区域的急性或慢性疼痛（表11.1）。这包括妇科和泌尿系统病理学以及各种肌肉骨骼综合征。吉尔摩腹股沟综合征或运动员疝气是一个越来越有特点的重要症状。因此，患者表现为疼痛，而不是无痛的，可减轻腹股沟肿胀，需要仔细的病史和检查泌尿，妇科和肌肉骨骼疾病。在许多慢性腹股沟疼痛患者中，泌尿系统疾病是最初的工作诊断。慢性前列腺炎或精囊炎是常见的怀疑，许多病人可能已经治疗了多个疗程的抗生素。当疼痛是主要表现时，要求患者在解剖图上对疼痛区域进行阴影处理，以确定疼痛发生和发展的区域是有用的（图11.2）。有时患者会用一个手指指向一个点压痛的区域，但更弥漫的疼痛区域更为典型。腹股沟痛患者的临床检查
当你看到病人走进你的诊室时，检查就开始了。但是，让患者走路并观察他们的步态是有用的。从腹部到脚趾的暴露是必要的，同时尽可能保持他们的谦虚。触诊脊柱。腰椎前屈、后屈、侧屈和旋转运动试验。让患者先踩一只脚，然后踩另一只脚。当跳跃指向不稳定或耻骨骨炎时，耻骨联合引起的疼痛。进行双侧股神经拉伸试验。按上述方法检查患者站立时是否有腹股沟疝。然后将患者平躺，进行髋关节的完全主动和被动运动，将一侧与另一侧进行比较。运动员，尤其是股四头肌发达的运动员（曲棍球运动员），髋关节负重异常，患侧运动幅度的细微减少，可能导致早期关节炎。进行双侧坐骨神经拉伸试验。仔细触诊整个腹股沟和大腿上部区域，尽管如果患者报告某一部位疼痛，触诊区域有时会集中。腹股沟网球肘末端病（韧带或肌腱插入、末端发炎）[19]——通常在受影响部位产生点压痛，特别是在长收肌插入处、腹股沟韧带插入处、腹直肌插入处，或沿着腹股沟韧带在横肌和内斜肌插入的部位。这种症状可能是局部注射长效局部麻醉剂和类固醇的反应。如果没有明显的点压痛，则通过触诊、被动外展和内收抵抗力和髋关节屈曲检查果胶肌、内收肌（大肌、短肌和长肌）和股薄肌。腹直肌应通过双腿抬高的主动收缩和触诊检查其起源。通过耻骨弓、嵴和结节的分离检查骨性骨盆，通过加压和直接加压检查耻骨联合。根据患者的症状，可以对下肢和受累腹股沟进行全面的神经系统检查，特别是髂腹股沟神经或生殖股神经神经。图11.2疼痛图，每一张都附有说明“请在手术前对感到疼痛的部位进行遮盖”对于运动员疝气，休息一段时间后的临床表现可能很少。然而，经过一段时间的训练或体育活动后，整个腹股沟区可能会变软。虽然检查对排除其他病理学很重要，但我认为，在作出诊断时，病史中的事件顺序比检查结果更为重要，因为没有任何单一的发现或检查可以轻易支持诊断。通过阴囊皮肤内陷触诊外环是一种不舒服的操作，但通常情况下，患侧疼痛更大，咳嗽会使疼痛加重，并可检测到更明显的咳嗽冲动。如果诊断仍有疑问，请病人半仰卧起坐咳嗽，同时触诊浅环边缘和腹股沟后壁。与另一侧相比，增大的压痛环和后部疼痛是腹股沟管破裂的证据[20]。如果诊断仍不明确或阴囊有症状，可能需要临床检查阴囊。深环突出的小疝气可刺激生殖股神经的生殖支，使男性阴囊疼痛或女性阴唇疼痛成为其特征。如果患者急性抱怨腹股沟疼痛并伴有肿块，鉴别检查应检查是否有疝气、睾丸或睾丸附件扭转、睾丸肌痉挛以及睾丸或睾丸脊髓损伤。腹股沟骶部疼痛的其他罕见原因包括腹部动脉瘤、下胸椎和腰椎退行性疾病以及髋关节退行性疾病。生殖盆腔脏器、前列腺、精囊和近输精管从T12到L2以及从S2到S4具有自主神经供应。来自这些器官的疼痛可通过生殖股神经L1和阴囊后神经S2和S3的生殖支放射至腹股沟和外生殖器。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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