海*医院
在足踝手术中，腘窝坐骨神经阻滞通常用于围术期麻醉和镇痛。本期骨麻征途分享一篇近期发表于《RegionalAnesthesiaPainMedicine》关于腘窝坐骨神经解剖文章。面对粗大的腘窝坐骨神经，我们应该如何获取理想的超声图像，为了达到安全高效的阻滞效果，穿刺针又该何去何从？首先我们来了解神经的解剖结构（图1），对于单一神经而言，神经外膜下注射（即神经内注射）一般被认为是有害的且需要避免，因神经内注射可能存在更高的神经系统并发症风险（closetothenerve—notinthenerve）。坐骨神经由胫神经和腓总神经两支独立的神经组成，二者起源和支配区域不同。虽然我们把坐骨神经称为一个整体，但需要注意的是胫神经和腓总神经被各自独立的神经外膜所包绕，且并行的任何时候二者均不交换神经纤维。腘窝坐骨神经分叉时，胫神经和腓总神经外有一层共同的结缔组织变得明显，被称为神经旁鞘（theparaneuralsheath）或神经旁膜（paraneurium）。实际上，穿刺针穿透神经旁鞘，进入胫神经和腓总神经这两条独立神经之间的空间，不侵犯任何神经外膜，被称为神经旁鞘下注射，根据定义其属于神经外注射，不属于神经内注射。图1单一神经和腘窝坐骨神经的解剖结构（来源：VlassakovK,etal.Anesthesiology;:-4.）Epineurium：神经外膜；Perineurium：神经束膜；Endoneurium：神经内膜；Subperineuralinjection：神经束膜下注射；Subepineuralinjection：神经外膜下注射；Extraneuralinjection：神经周围注射；Paraneurium：神经旁膜（鞘）；Subparaneuralinjection(sciaticnerveonly)：神经旁膜（鞘）下注射（仅坐骨神经存在）。超声用于区域麻醉以来，我们对腘窝坐骨神经解剖和阻滞方式的理解有了重大进展，Perlas等研究表明，与分别阻滞坐骨神经分叉远端的胫神经和腓总神经相比较，分叉处神经旁鞘下注射组感觉和运动阻滞的起效时间均缩短30%，且阻滞后神经的直径和横截面积较阻滞前并无显著变化，即腘窝坐骨神经分叉处神经旁鞘下注射能加快起效时间，同时保留了神经外膜和神经内结构的完整性，是一种简单、安全、高效的阻滞方法。图2上图白色虚线圈示坐骨神经分叉远端的胫神经和腓总神经，下图白色虚线圈示坐骨神经分叉处的神经旁鞘（来源：PerlasA,etal.RegAnesthPainMed;38:-25.）
TN：胫神经；CPN：腓总神经；PA：腘动脉；PV：腘静脉；Femur：股骨；Epineurium：神经外膜；Perineurium：神经束膜；Endoneurium：神经内膜；Paraneuralsheath：神经旁鞘。为了安全有效地实施神经旁鞘下的腘窝坐骨神经阻滞，我们必须对腘窝坐骨神经的显微解剖有进一步充分的了解。Karmakar教授近期发表在《RegionalAnesthesiaPainMedicine》的文章指出，神经旁鞘是易碎的、多层的、有弹性的以及厚度可变的，在宏观上与坐骨神经的神经外膜不同（图3）。组织学上看，神经旁鞘是由胶原纤维的多层网状结构组成，可能来源于邻近肌肉的肌外膜和附近大血管的外膜。在腘窝胫神经和腓总神经分叉点的远端，神经旁鞘分成两个不同的鞘，每个鞘包绕着单个神经。关于填充在两根神经之间的中央区域究竟是什么，目前尚存在争议。文献指出，“康普顿-克吕韦耶”隔膜（“Compton-Cruveilhier”or“Co-Cuseptum”）是一种纤维脂肪性结缔组织，斜穿过腘窝坐骨神经的内部，以分隔内侧的胫神经和外侧的腓总神经。“康普顿-克吕韦耶”隔膜与神经旁鞘融合，形成两个潜在的筋膜腔室（神经旁鞘）分别包绕胫神经和腓总神经（图4）。亦有文献认为两根神经之间的中央区域是脂肪组织和小血管，而不是纤维脂肪隔。图3腘窝坐骨神经分叉处的高分辨率横断面超声图像（来源：KarmakarMK,etal.RegAnesthPainMed;38:-51.）Paraneuralsheath：神经旁鞘（白色短箭头）；Epimysium：肌外膜（白色长箭头）；Subepimysealperineural