本文原载于《中华神经科杂志》年第12期
肌萎缩侧索硬化(amyotrophiclateralsclerosis，ALS)是一种累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束的神经系统变性疾病，可由球部起病或肢体起病，临床上表现为进行性加重的肌肉萎缩、无力和锥体束征，大部分患者在发病2-3年后死于呼吸衰竭。一般而言，球部起病的ALS患者临床预后往往较肢体起病的患者差，生存时间多小于24个月。与之相反，临床表现局限于某一脊髓节段的ALS亚型如连枷臂综合征(flailarmsyndrome，FAS)和连枷腿综合征(flaillegsyndrome，FLS)则有着较好的临床预后。然而，近年来部分临床研究发现，有少数球部起病的患者肢体功能可保留相对较长时间，与前述典型球部起病的ALS患者相比，他们预后实际上并不差，因而被称为“孤立性球部表型ALS”(isolatedbulbarphenotypeofALS，IBALS)。目前针对IBALS患者的临床研究为数甚少，其病生理机制也尚不明确。现将相关研究进展综述如下。
01IBALS的研究历史与流行病学
早在年，Duchenne就用“孤立性球麻痹”(isolatedbulbarpalsy)报道和描述了临床表现为进行性加重的构音障碍和吞咽困难，但肢体功能却相对保留的患者。直到年Hodkinson在对ALS患者进行预后分析时，发现部分球部受累的老年ALS患者生存时间明显较长，其所报道的2例球部受累女性患者生存时间均超过18年。耳鼻喉科及口腔科也陆续报道了一些此类病例，临床均因长期局限于球部的症状而就诊于上述专科，最后才被确诊为ALS。此外，Becker等曾报道一例原发性侧索硬化(primarylateralsclerosis，PLS)，但该患者仅表现为孤立的进行性假性球麻痹，却没有四肢锥体束受累表现。这一系列个案报道提示临床可能存在一类特殊亚型的ALS，其病损长期局限于球部而无明显四肢受累，生存时间较经典的球部起病ALS患者明显延长。年，Dumitru等在学术会议上使用“孤立性球部ALS”(isolatedbulbarALS)报告了这类患者的临床和电生理特征；直至年，Burrell等正式提出“孤立性球部表型ALS”这一概念，并进行了较大规模的IBALS临床研究；年，Jawdat等对已有报道进行归纳总结，进一步确立了IBALS这一新的亚型概念。
既往基于人群的研究显示，IBALS在流行病学方面可能仅占全部ALS的1％左右，部分研究甚至未能发现此型患者。两项对IBALS临床、电生理及病理进行较系统临床研究的数据显示，IBALS实际约占全部ALS的3％-4％，占球部起病ALS患者的比例则可达20％-37.5％。国内则迄今尚未见相关研究报道。
02IBALS的临床特点Dumitru等对美国堪萨斯州例ALS患者进行回顾性分析，在全部患者中球部起病者例，其中仅有7例符合IBALS，这7例患者在平均为期3.1年的随访中症状均局限于球部，其中3例伴有认知功能损害，4例有眼球追随运动受损。Burrell等对澳大利亚的例ALS患者进行为期54个月的前瞻性研究，其中12例球部起病患者在发病6个月后仍无明显肢体受累表现，考虑为IBALS。这12例患者中，女性9例，男性3例，与典型的球部起病ALS患者相比，其女性占比更为明显。
IBALS患者可出现球部上、下运动神经元损害的临床表现，如构音障碍、饮水呛咳、舌肌萎缩、吞咽困难等，但与典型球部起病ALS患者相比，IBALS患者的球部上运动神经元受累体征常更为突出，表现为痉挛性构音障碍、强哭强笑等，有学者甚至认为IBALS应为PLS的一种特殊亚型。IBALS患者在长期随访中可出现轻度肢体受累的症状或体征，如肢体无力、腱反射活跃等，但与典型球部起病ALS患者相比，肢体受累比例明显较低；并且，IBALS患者即便出现此类肢体受累表现，程度也极轻微甚至近乎无症状，并不能影响其临床表型。总体来讲，IBALS诊断尚缺乏统一标准，一般认为应满足以下条件：(1)隐袭起病，症状局限于球部6个月；(2)痉挛性、弛缓性或混合性构音障碍；(3)就诊时呼吸功能保留。IBALS患者不应存在感觉受累表现，应完善颅脑MRI、自身免疫相关抗体(包括重症肌无力相关抗体)等以除外其他病变可能。
03IBALS的电生理表现
在常规电生理检查中，IBALS患者与典型球部起病ALS患者相比所见异常较少，其失神经支配表现常局限于单独的一块无症状肌肉。IBALS患者的肌电图损害不满足ElEseorial或Awaji标准中对“很可能”或“确定”级别的ALS患者的诊断标准。下运动神经元功能在IBALS患者中常得以保留，常规神经传导速度测定显示其复合肌肉动作电位(