神经母细胞瘤起源于未成熟的神经细胞（神经母细胞），如果调控细胞生长和凋亡的基因受损或发生突变，神经细胞持续分裂不受控制就会长成肿瘤。从这个意义上讲，神经母细胞瘤是基因缺陷引起的疾病，具有不同基因特征的病例，治疗难度会有很大差别。因此除了病理检查，神经母细胞瘤患者还要接受基因检测才能确定风险分级——风险等级不仅和预后高度相关，也会影响医生制定治疗方案。今天我们就来说说基因检测的问题。
问题一神经母细胞瘤同哪些基因问题有关？基因检测要做哪些项目？
神经母细胞瘤的病因极为复杂，不同病例的基因特征差别很大，有不少基因问题都可能影响预后。国内年版的《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识》和年版的《儿童神经母细胞瘤诊疗规范》都建议儿童患者接受以下各项基因和染色体检查：
MYCN基因扩增：如果细胞在染色体复制的时候出错，某个基因的拷贝数增加而其他基因未按比例增加，形成的突变叫作基因扩增。MYCN基因位于二号染色体短臂远端，编码合成的蛋白除了能调节胚胎组织和器官的形成和发育，还能调节外周神经细胞的增殖和分化。MYCN扩增不仅能诱导神经母细胞长成肿瘤，还能让肿瘤对化疗耐药，有扩增的病例更容易转移和复发。无论COG的风险分级系统，还是INRG的分级系统，都把分期高于一期的MYCN扩增病例划到了高危组。
染色体倍性：人的体细胞有23对染色体（即二倍体），如果染色体复制出错，体细胞增殖长成肿瘤，染色体数目就可能有变化，部分片段还可能扩增或丢失。统计表明，神经母细胞瘤超二倍体病例（肿瘤细胞的染色体多于23对）的整体预后比二倍体病例好。
1p染色体缺失（选做）：细胞在染色体复制的过程中，由于某些原因漏掉了部分染色体片段或DNA序列，分裂后就会有基因缺失。这项检查主要看1p36（一号染色体短臂三区六带）的染色体缺失情况，这个区域的某些基因可能有调节细胞分裂，抑制肿瘤生长的作用。1p36染色体缺失在恶性肿瘤中很常见，大约35%的神经母细胞瘤病例有这种情况——这些病例MYCN扩增的比例更高，预后也更差。
11q染色体缺失（选做）：这项检查主要看11q23（11号染色体长臂二区三带）的染色体缺失情况，这段染色体上的某些基因可能有抑制肿瘤生长的作用，如果缺失也是预后的不利因素（参见《神经母细胞瘤的基因特征和预后相关因素》）。大约40%的神经母细胞瘤病例有11q染色体缺失，多见于MYCN基因不扩增的病例。
神经母细胞瘤的病例还可能有以下的基因问题，相关检查也有参考意义：
ALK和PHOX2B基因突变：这两个基因能调节神经细胞的生长、分裂和凋亡，如果发生突变，可能会诱导细胞长成肿瘤。这些突变可能在患者的生长发育过程中发生（即获得性突变，表现为肿瘤细胞携带突变，但正常体细胞不携带），也可能是遗传因素造成的。大约有1–2%的神经母细胞瘤病例源于父母一方生殖细胞（精子或卵子）携带的突变，形成的胚胎所有细胞都会继承这个突变（即胚系突变）。多数遗传性神经母细胞瘤是由ALK突变引起的，患者的父亲或母亲通常会携带这个突变，有些还有家族病史。还有一些遗传性病例是PHOX2B突变引起的，这些患者父母的体细胞通常不携带突变，但他们的精子或卵子发生了PHOX2B突变，发育的后代也携带胚系突变。另外，大约5%的非小细胞肺癌病例有ALK基因突变，市场上有不少相关的肺癌靶向药物，其中一些已经用于神经母细胞瘤的临床试验（见问题六）。
NTRK基因融合：NTRK基因族包括三个基因，分别编码合成三种原肌球蛋白受体激酶（tropomyosinreceptorkinase,Trk），即TrkA、TrkB和TrkC。这三种蛋白不仅能调节神经细胞的生长分化，还参与神经信号的传递。如果细胞的染色体复制过程出错，NTRK基因和其他基因融合，就可能会合成结构异常的Trk蛋白。异常的Trk蛋白不仅会诱导细胞长成肿瘤，还能刺激肿瘤增殖和转移。TrkA通常在低分期、高分化、无MYCN扩增等预后有利的神经母细胞瘤中高度表达，而TrkB往往在高分期、有MYCN扩增、复发和难治性的病例中高度表达。目前已经有针对NTRK基因融合的靶向药物获批用于非小细胞肺癌，这类药物可以抑制Trk蛋白的活性，未来也可能用于神经母细胞瘤的靶向治疗。
TERT和ATRX基因突变：人体的细胞多数只能进行有限次分裂，这是因为染色体末端的端粒在每次DNA复制后都会缩短一点，复制次数太多，端粒过短不能保护染色体，细胞就凋亡了。造血细胞、干细胞、生殖细胞和多数肿瘤细胞能合成有活性的端粒酶，使端粒在DNA复制的时候保持长度稳定，所以这些细胞可以一直分裂下去。控制端粒酶活性的蛋白是TERT基因编码合成的，如果这个基因出了问题，端粒酶被错误激活，细胞就可能分裂失控。少数恶性肿瘤可以利用同源DNA重组修复端粒，这样的细胞不必激活端粒酶也能不断分裂。ATRX基因可以抑制这类不需要端粒酶的端粒修复机制，如果发生突变，ATRX基因失效也能导致细胞分裂失控。高危神经母细胞瘤病例中，大约25%有TERT基因重排，大约10%有ATRX基因缺失。这两种基因缺陷都是预后的不利因素，但通常不会一起发生，也很少和MYCN扩增同时发生。医院会要求神经母细胞瘤患者做TERT基因检查。
17q染色体获得：染色体获得是指细胞在分裂前，多次复制了某些染色体片段，造成分裂后的细胞基因数目增多。很大一部分神经母细胞瘤病例都有17q染色体获得，在高分期、MYCN扩增、1p染色体缺失的病例中比例更大，因此17q染色体获得也是预后的不利因素。
除了上面列出的染色体和基因问题，神经母细胞瘤还可能和Aurora-A、LIN28B、CHD5、TP53、BRCA1和BRCA2等基因突变有关，在此我们不作详述。另外，1q和2p染色体获得，3p、4p和14q染色体缺失等也常见于神经母细胞瘤病例。这些染色体问题也可能是预后的不利因素，目前尚未定论。
问题二MYCN基因倍数多少才算扩增？
正常的体细胞有一对MYCN基因，而肿瘤细胞可能有多于一对。一般来说，MYCN基因拷贝数越多，病例的预后会越差（参见《神经母细胞瘤与MYCN基因扩增》）。国内年版的《儿童神经母细胞瘤诊疗规范》将扩增阳性定义为肿瘤细胞的MYCN基因拷贝数大于或等于10，拷贝数在三到九之间叫作MYCN基因获得，拷贝数等于二为阴性。需要注意的是，医院会采取不同的标准，将拷贝数大于或等于四划为扩增阳性。由于MYCN扩增是确定风险分级的关键因素，有些病例是否该划成高危，医院可能有不同的结论，给出的治疗方案也可能有差别。
问题三化疗能治好MYCN扩增吗?
从理论上讲，如果化疗能把有MYCN扩增的肿瘤细胞都杀死，扩增也就“治好了”——对于早期病例，这是有可能做到的。但化疗会无差别地攻击肿瘤细胞和健康细胞，对于已经有转移的病例，杀灭全部肿瘤细胞所需的剂量可能足以致命，这时仅靠化疗就很难解决问题，需要放疗、干细胞移植和免疫疗法等配合治疗。
大约有20–40%的神经母细胞瘤病例有MYCN扩增，目前已经有一些MYCN靶向治疗的研究，但还没有进入临床阶段。其中的一个研究方向是利用基因编辑技术直接破坏扩增的MYCN基因，促使肿瘤细胞凋亡——如果在未来能够实现，MYCN扩增或许就可以“治好了”。
问题四要不要做1p和11q染色体缺失检查？
这两项检查虽然是选做的（见问题一），但在确定治疗方案的时候也有重要的参考价值，我们建议尽量完成。
大约有35%的神经母细胞瘤病例有1p36染色体缺失，在高危病例中有70–80%。1p36缺失和主要的预后不利因素高度相关，比如肿瘤转移、MYCN扩增、确诊年龄大于一岁、预后不良的病理组织类型、血清铁蛋白升高等，有1p36缺失的病例也更容易复发。
大约有40%的神经母细胞瘤病例有11q染色体缺失（主要在11q23），虽然多出现在MYCN不扩增的病例，但同高分期、预后不良的组织类型等高度相关，也是预后的不利因素。在INRG的风险分级系统中，分期为L2或MS但没有MYCN扩增的病例，如果有11q染色体缺失，风险等级要相应升高（参见《神经母细胞瘤：INRG的风险分级和预后》）。
问题五除了常规的基因检测项目，孩子要不要检查其他基因？
常规的神经母细胞瘤基因检查通常包括MYCN扩增、染色体倍性、1p缺失和11q缺失（后两项选做）。有了这些结果，结合分期和病理报告，医生就能确定风险等级，也就可以依照治疗指南（或《诊疗规范》《专家共识》等）把治疗方案定下来。然而，同神经母细胞瘤有关的基因问题远远不止以上四项，有不少已知的染色体和基因缺陷也能影响预后（见问题一）。至少对于高危病例，更全面的基因检查还是有意义的：首先，这些检查能让医生更准确地估计预后，并以此为依据，在必要的时候调整治疗方案；其次，如果常规治疗效果不理想，医生可能会安排患者参与临床试验或尝试跨病种药物，比如针对特定基因突变的靶向药——这时候也需要有关的基因检测结果；另外，更全面的基因检查可以确认遗传性病例，为控制家族疾病风险提供依据（参见问题十和问题十一）。
问题六孩子有ALK基因突变，要不要吃ALK靶向药？
我们在前面提到过ALK基因——这个基因如果发生突变，编码的蛋白结构异常，可能会刺激细胞增殖并抑制凋亡。神经母细胞瘤病例大约有9%携带ALK突变（包括获得性突变和胚系突变），高危病例有大约14%，携带ALK突变的病例通常更容易转移和复发。ALK基因位于二号染色体短臂远端，离MYCN基因不远，MYCN扩增的病例经常也有ALK扩增。针对ALK突变的靶向药物已经发展了三代，第一代是克唑替尼，第二代有色瑞替尼和阿来替尼等，第三代有劳拉替尼。这类药物能抑制ALK蛋白的活性，促使肿瘤细胞凋亡，目前主要用于非小细胞肺癌。
针对ALK突变的神经母细胞瘤靶向治疗现在还处于试验阶段，一般不会出现在常规治疗方案中。有几个用克唑替尼作ALK抑制剂的临床试验已经有了初步结果：从已有的数据看，克唑替尼结合常规化疗的效果还不错，试验已经到了临床三期；克唑替尼用于复发和难治性病例的二线治疗，早期试验结果并不理想，只有少数病例得到了完全或部分缓解。第二代和第三代ALK靶向药物的临床试验是这几年才开始的，要等一段时间才能有结果。需要注意的是，使用这类靶向药物一段时间后，绝大多数患者都会出现耐药，特别是ALK扩增的病例，耐药通常出现得更早。
问题七有些基因检测项目免疫组化就能做，还用不用做FISH检查？
上面提到的一些基因问题可以用免疫组化的方法检测出来，比如ALK、PHOX2B、NTRK和TERT基因突变等。如果肿瘤携带这样的突变，细胞中就会有这些基因编码的蛋白；以这种结构异常的蛋白为抗原，培育出的抗体可以同抗原结合，形成特殊的复合物。免疫组化就是利用这个原理，以特定的抗体为试剂来检测样本中相应的抗原——如果这类抗原存在，就会同抗体试剂形成复合物，染色以后可以在显微镜下看到。免疫组化通过蛋白检测来确认基因突变，优点是操作简单，成本低，医院的病理科就能做，缺点是不能直接检查染色体结构，精度有限。举例来说，免疫组化可以检测肿瘤样本是否有MYCN蛋白过度表达，却无法确定MYCN基因的扩增倍数——这时候，我们就要用精度更高的分子检测技术，比如荧光原位杂交（fluorescenceinsituhybridization,FISH）。
FISH检测的工具是针对特定染色体或基因问题设计的核酸片段（称为探针），带有荧光标记。如果染色体上某段DNA的碱基序列同探针的碱基序列高度互补，它们就能结合成稳定的双链结构，在荧光显微镜下看到。FISH特别适合检测染色体的断裂融合、大片段的扩增和缺失、以及染色体数目的变化，但检测点突变效果不好。同免疫组化相比，FISH检测的精度更好，费用也更高。
一般而言，免疫组化更适合用于基因问题的筛查。对于精度要求高的关键检测项目，如MYCN扩增，我们建议做FISH；如果考虑针对特定突变的靶向治疗，我们也建议用FISH或其他分子诊断技术做基因检查，以便了解更多的突变细节。
问题八基因检测一定要用肿瘤组织吗？
基因检测对样本的要求同病理检查类似，要尽量用活检或手术取得的实体瘤组织，最好在原发灶——如果原发灶不容易取得，也可以用转移灶；如果肿瘤细胞已经转移到骨髓，还可以用骨髓样本。样本要满足组织完整、没有坏死、数量充足等要求，才能保证检测结果准确。神经母细胞瘤的基因检测通常不用血液和体液样本。
问题九基因检测要多少钱？做检测哪家好？
医院的病理科做不了分子检测项目，要把样本送到专门的基因检测机构。常规的神经母细胞瘤基因检查，包括MYCN扩增、染色体倍性、1p缺失和11q缺失（医院还要查TERT基因），费用大概人民币五千到八千元。如果想查更多基因，包括一二百个儿童肿瘤相关基因的套餐要几千到上万元。更全面的检测有全基因组测序（对整个基因组的所有碱基测序）和全外显子测序（对整个基因组的蛋白编码区测序）——前者昂贵费时，主要用于科学研究；临床上用的更多的是全外显子测序，费用大概两万元。市场上的基因检测机构竞争激烈，以上的价格仅供参考。
如果检测机构要自己选，家长可以考虑以下几个方面：首先是提供的检测项目是否切合需要，比如儿童肿瘤套餐是否包括了绝大多数神经母细胞瘤的相关基因；还有就是测序设备是否先进，检测报告是否详尽等——有需要的家长可以到病友群咨询大家的意见。
问题十如果准备怀孕，患儿父母要做基因检测吗？怀孕期间要不要筛查神经母细胞瘤？
绝大多数神经母细胞瘤源于生长过程中的基因突变，只有1–2%是遗传性病例，通常是ALK或PHOX2B突变造成的（见问题一）。对于非遗传性病例的父母来说，孕前做针对神经母细胞瘤的基因检测意义不大，因为弟弟妹妹得病的概率非常小。当然，如果希望在孕前了解双方潜在的基因问题，做一下检测未尝不可，有必要的话可以去咨询遗传病门诊。
目前还没有什么办法能在孕期准确筛查神经母细胞瘤。通常的孕期基因检查针对的是常见的染色体疾病，如唐氏综合征等，并不包括神经母细胞瘤。如果神经母细胞瘤在孕期开始生长，通常在六七个月以后就能在B超上看到胎儿腹部的肿块，再做核磁检查就可以初步确诊。但在发病前，常规的孕期检查发现不了潜在病例。
需要特别注意的是，极少数遗传性病例的父母应该在孕前检查ALK和PHOX2B基因。我们在问题一提到过，遗传性神经母细胞瘤可能源于父母一方携带的基因突变，也可能源于形成胚胎的生殖细胞发生的突变。在前一种情况下，父亲或母亲携带的突变有50%的可能会传给子女。虽然携带突变的子女未必一定会患上神经母细胞瘤，但他们得病的风险要远高于常人。ALK和PHOX2B突变还同其他遗传疾病和恶性肿瘤相关，是非常大的健康风险因素。如果父亲或母亲的确携带突变，可以用体外受精的办法先培育出没有基因问题的胚胎，再移植到母体内发育，新生儿就不会携带突变了。如果已经怀孕，可以在产前对胎儿做基因检测，确认是否携带突变，有必要的话可以考虑终止妊娠。
问题十一患者的兄弟姐妹要不要做基因检测？
我们在上一个问题中提到过，绝大多数神经母细胞瘤是后天的基因突变造成的，患者的兄弟姐妹得病的概率非常小，没有必要特别为这个做基因检测。这些年来我们只听说过，却从来没有见过有两个患儿的家庭。
需要特别注意的还是遗传性病例，这些患者的兄弟姐妹有可能从父母那里继承了ALK或PHOX2B突变，患上神经母细胞瘤或其他恶性肿瘤的风险会显著升高。因此，对于极少数的遗传性病例，他们的兄弟姐妹也应该检查是否有ALK或PHOX2B突变。医院建议携带突变的儿童在六岁前每三个月做一次腹部B超、胸部X光、还有VMA和HVA尿检（参见《神经母细胞瘤的VMA和HVA检查》），在六岁到十岁之间每半年做一次。遗传性病例通常会更早发病，十岁以后风险就很低了。
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歌伶