有一部分患者出现足底麻木，按神经根压迫的治疗后，足底麻木仍然存在，这时我们就会出现疑问，为什么？当查体内踝下后方时，出现压痛，Tinel征阳性，验证性地松解局部筋膜、韧带后，症状缓解，我们不禁发现，原来足底麻木的罪魁祸首并非腰椎间盘突出症，而是踝管综合征。踝管综合症是神经科、康复科常见的病症之一。
踝管综合征又称跖管或附管综合征，是指胫神经或其分支、终末支在通过踝关节内侧无弹性的骨纤维管道时受到挤压，而产生局部或足底放射性疼痛、麻木等症状的一种嵌压性神经病变。
解剖基础（解剖参考小小讲堂）
接下来来看一下踝管的相关结构。
屈肌支持带，位于内踝与跟骨内侧面之间，弹性较差，踝管位于内踝的后下方，黑色边框区域为踝管的平面投影，可以看出，踝管由屈肌支持带的一部分、以及相对应跟骨内侧面、距骨后内侧面、胫骨远端后内侧围成，形成了一个，断面类似梭形，后口宽,前口窄,长约2.0cm的纤维骨性通道。
屈肌支持带，又叫分裂韧带，在踝管部从其深面发出3个纤维隔，三条粉色的线代表三个纤维隔，将踝管分隔为4个骨纤维管，用于约束内容物的运动与位置。
从内容物来看，由前内到后外分别为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉与静脉和胫神经、??长屈肌腱。胫骨后肌腱，靠近内踝后下缘进入位于内踝尖端的管道中。趾长屈肌腱，行于胫骨后肌腱与跟骨载距突内缘之间。??长屈肌腱，行于载距突下缘。血管和神经行于趾长屈肌腱与??长屈肌腱之间。胫神经向下分出三支，跟内侧支、足底内侧神经和足底外侧神经，跟内侧支穿屈肌支持带分布于足跟的内侧。
足底内侧神经，较足底外侧神经粗大，自胫神经分出后入足底，达??展肌深侧，经??展肌与趾短屈肌之间，穿行于足底内侧沟的肌间隔内。
足底外侧神经，与足底内侧神经分开后，经??展肌深侧，继而行向前外侧，行于趾长屈肌腱与跖方肌的浅面，经趾短屈肌深侧，至足底外侧沟。这里需要注意一下，就是足底内、外侧神经均经??展肌深侧，在之后的鉴别诊断中，我们会涉及到。
左边这张图是跟内侧支、足底内侧神经及足底外侧神经皮支支配相应足底皮肤感觉区域。此处还要说明一个问题，胫神经的分支是存在变异的，胫神经可以在入踝管前发出分支，可以在踝管中发出分支，也可以在出踝管后发出分支。
踝管综合征中，受累的神经也是不同的，可以是单支的受累，也可以是多支的同时受累。参考《踝管综合征的回顾性统计分析》中的数据，胫神经在踝管内发出分支占80%，踝管综合征受累神经中，足底内、外侧神经同时受累最多见，占66.67%，其次是足底内侧神经受累占23.61%。变异对疾病的诊断与治疗影响不大。
言归正传，我们来回顾一下踝管内容物的毗邻关系。首先看一下骨性标致，跟骨载距突，载距突是一个扁平的骨性突起。三个蓝色的长方形由前到后分别代表胫骨后肌腱，趾长屈肌腱，??长屈肌腱，在趾长屈肌腱与??长屈肌腱之间走行的就是胫后动、静脉以及胫神经。从图中可以看出，胫神经直接面对的就是跟骨载距突的骨突。那么，为什么胫神经容易在踝管内受到卡压呢，这问题可以从踝管的断面结构中找到答案。
之前我们讲，踝管的断面类似梭形，屈肌支持带发出3个纵隔将踝管分成四个空间，可以猜一下其中的结构，加强一下印象，最上面的是胫骨后肌的腱鞘和肌腱，接下来是趾长屈肌的腱鞘和肌腱，最下面是??长屈肌的腱鞘和肌腱，在趾长屈肌腱与??长屈肌腱之间，走行的就是胫后动脉和静脉以及胫神经。
蓝色代表的是胫后静脉，红色代表的是胫后动脉，*色代表的是胫神经，此处可以有一个*点，两个*点，也可以有三个*点。我们假设，此时胫神经还未发出分支，只有单独的一个*点。我们说踝管的断面类似梭形，为什么说类似呢，因为载距突的存在，它不是相对完整的梭形，看到这里，答案应该有了，因为载距突的存在，胫神经所在的空间最小，那么空间最小就容易形成卡压吗，房子再小，够用，能够遮风挡雨，一样很快乐。
大家看，当踝管受到压力时，四个空间压力相同，但是胫神经直接面对的是跟骨载距突的骨突，受力面积最小，压强最大，这才是胫神经最容易受到压卡的原因。
继续往下讲，看一下踝管的容积和足踝位置变化的关系。当足位于中立位时，踝管平均容积最大。外翻时容积减小16%，压力增加%；内翻时容积减小6%，压力增加%。这说明踝管综合征与足踝的位置有直接的关系，这也恰恰是我们治疗所擅长的地方。以上是踝管的相关解剖。
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临床表现
1.内踝疼痛放射到足底、足跟，偶尔到小腿和大腿。
（1）疼痛的局限性不明显；（2）跑步者：足跟烧灼痛或足弓疼痛；（3）活动时疼痛加剧，并引起纵弓痛性痉挛；（4）夜间痛；（5）拖鞋或抬高患足缓解疼痛。
2.感觉异常、感觉迟钝和感觉过敏。
3.烧灼感或足底、足趾麻木。
4.在内侧或跖侧神经分布区感觉减退。
5.胫后神经支配区的肿胀。
体格检查
1.注意足跟过度内翻或外翻，足部过度外旋，或高弓足。
2.Tinel征沿胫后神经或拇展肌阳性。
3.背屈、内翻或外翻可以引发症状。
4.沿拇展肌或胫后神经的近端或远端有压痛。
5.跗管内直接注射皮质类固醇加利多卡因能缓解疼痛，可证实诊断。
影像学评估
1.正位、侧位和斜位拍摄能明确软组织肿块的轮廓、骨骼异常或有占位的创伤性病变。
2.如果怀疑肿块，要进行MRI检查。
康复治疗：
1.一般应对措施。
?减少步行及停止运动。充足的休息能避免情况恶化及加速复原
?于足踝内侧进行冰敷或浸冰水15-20分钟。每天进行3次
?穿着质料柔软的鞋（例如运动鞋或布鞋），鞋垫要有足够承托，预防足内翻
2.物理因子治疗。
3.运动训练。
（1）教导身体掌握足部及足踝的理想位置，改善足内翻。
缩足运动
松弛足底筋膜
脚趾张开、闭合、屈曲、伸展重复10次
（2）小腿伸展。
（3）足底伸展。
（4）足内外翻抗阻训练。
（5）小腿肌力训练。
（6）胫神经松弛。
（注：发炎后的胫神经可能会与周围的软组织及踝管产生黏连，令疼痛持续。适当的松弛运动能软化黏连，恢复胫神经的活动性。做法：双脚离地，患侧脚脚尖向上及向尾趾方向屈起，然后将膝部慢慢伸直，直至小腿或足踝内侧有拉紧感觉，返回开始位置，重覆20次。）
——本文完——
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文章来源：知识综合整理
编辑排版：康复小南宁
小编
医院介绍：广西医院康复医学科
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