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有机磷农药大多数属磷酸醋类或硫代磷酸酷类化合物，是目前应用最广泛的农药，品种达百余种，大多属剧*或高*类，我国生产和使用的有机磷农药，绝大多数为杀虫剂。由于生产或使用违反操作规程或防护不当而发生急性或慢性中*，也可因误服、自服或污染食物而引起急性中*。
对人畜的*性主要是对乙酞胆碱醋酶的抑制，引起乙酞胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列*覃碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
有机磷农药大都呈油状或结晶状，色泽由淡*至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。除美曲麟醋外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。
#01
临床表现
1.急性中*发病时间与*物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中*，一般在接触2一6小时后发病，口服中*在10分钟至2小时内出现症状。一旦中*症状出现，病情迅速发展。胆碱能危象是急性有机磷农药中*(AOPP)的典型表现，包括症状有：
(1)*草碱样表现：
主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似*覃碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。
(2)烟碱样表现：
乙酞胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。可因呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭而死亡。
(3)中枢神经系统：
中枢神经系统受乙酸胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、澹妄、抽搐和昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。
2.中间型综合征。少数病例在急性中*症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中*后24一96小时，出现以部分脑神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减退或麻痹为主要表现的综合征，严重者可发生突然死亡。其发生机制与胆碱醋酶受到长期抑制，影响神经一肌肉接头处突触功能有关。
3.迟发性周围神经病变。少数急性中*患者在急性症状消失后2一4周，出现进行性肢体麻木、刺痛、呈对称性手套、袜套型感觉异常，伴肢体萎缩无力。重症患者出现轻瘫或全瘫。一般下肢病变重于上肢病变，6一12个月逐渐恢复。神经一肌电图检查显示神经源性损害。
4.局部损害对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疤和剥脱性皮炎。有机磷农药滴人眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。
5.非神经系统损害的表现尚可出现心、肝、肾损害和急性胰腺炎等表现。
6.实验室检查全血胆碱酷酶活力是诊断有机磷农药中*的特异性实验指标。以正常人血胆碱醋酶活力值作为%，急性有机磷农药中*时，胆碱醋酶活力值在50％一70％为轻度中*；30％一50％为中度中*；30%以下为重度中*。对长期有机磷农药接触者，全血胆碱醋酶活力值测定可作为生化监测指标。
#02
诊断要点
1.有机磷农药接触史。
2.临床呼出气多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中*表现，一般即可作出诊断。为有利于治疗，临床分为三级：
（1）轻度中*：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小；
（2）中度中*：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态踌躇，意识清楚；
（3）重度中*：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿症状之一者。
3.全血胆碱醋酶活力降低。
4.尿中有机磷农药分解产物测定有助于有机磷农药中*的诊断。对硫磷和甲基对硫磷中*时尿中有其氧化分解产物对硝基酚，而美曲麟醋中*时在尿中出现三氯乙醇，均可反映*物吸收。
5.应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别，还必须与氨基甲酸酷类、拟除虫菊醋类中*及杀虫剂中*鉴别，拟除虫菊酷类中*患者的口腔和胃液无特殊臭味，胆碱醋酶活力正常；杀虫剂中*者以嗜睡、发黑、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。
#03
治疗方案及原则
1.迅速清除*物立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中*者用清水、2肠碳酸氢钠溶液(美曲磷醋忌用)或1:。高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃，直至洗胃液清亮为止。然后再用硫酸钠20一40g，溶于20ml水，一次口服，观察30分钟无导泻作用则再追加水ml口服。眼部污染可用2％碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。在迅速清除*物的同时，应争取时间及早用解*药治疗，以挽救生命和缓解中*症状。
2.特效解*药的应用有机磷农药中*最理想的治疗是胆碱醋酶复活剂与阿托品两药合用，应用原则是早期、足量、联合、重复用药，尤应重用胆碱醋酶复活剂辅以适量的阿托品，尽快达到阿托品化。轻度中*亦可单独使用胆碱酷酶复活剂。两种解*药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中*。
（1）胆碱醋酶复活剂：
常用的药物有碘解磷定(pralidoximeiodide,PAM,解磷定)和氯解磷定(pyraloximemethylchloride,PAM--CI)，此外还有双复磷(obidoxime,DM认)和双解磷(trimedo元me,TM残)、甲磺磷定(P。S)等。国内推荐使用的厉类复能剂为氯解磷定，因其使用简单(肌内注射)、安全(其抑制胆碱醋酶的有效剂量比重活化剂量大2个数量级)、高效(是解磷定的1.5倍)，应作为复能剂的首选。氯解磷定的有效血.药浓度为4mg/L，只有首次静脉注射或肌内注射才能达到有效血药浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到有效血药浓度，肌内注射1一2分钟后开始显效，半衰期为1.0一1.5小时。一般一日总量不宜超过，中重度中*疗程一般5一7天，特殊情况可以延长。
胆碱酷酶复活剂应用后的副作用有短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱醋酶活力。碘解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心，呕吐，颜面潮红。剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞。个别患者发生中*性肝病。
(2)抗胆碱药的应用：
1)阿托品：阿托品进人人体后在1一4分钟内起效，8分钟达高峰，半衰期为2小时，作用维持2一3小时，具体用量见表16一1。用药至*覃碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现，达“阿托品化”后改为维持量，以后视病情变化随时酌情调整阿托品用量。阿托品化即临床出现口干、皮肤勃膜干燥和心率90一次／分。
2)长托宁：其作用比阿托品强，*副作用小，无加快心率的副作用，对中*酶和外周N受体无作用，要与复能剂配伍用。给药方法为：首次剂量，轻度中*1一Zmg肌内注射，中度中*2?4mg肌内注射，重度中*4一6mg肌内注射；需要时同时配伍氯解磷定治疗，以后视病情可重复用药。其足量的标准为：口干，皮肤干燥，分泌物消失。一般对心率的影响很小。
3)含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液：解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3mg、氯解磷定mg)，起效快，作用时间较长。具体用量见表16一1。以后视病情，可单独使用氯解磷定和阿托品。
3.中间型综合征(lMS)的治疗IMS多发生在重度中*及早期胆碱酷酶复活剂用量不足的患者，重用复活剂及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。
4.迟发性神经病变的治疗治疗上尚无特殊方法，其病程是一种良性经过。早期及时治疗，绝大多数恢复较快，如发展到运动失调和麻痹，则恢复较慢，一般在6个月至2年可痊愈，鲜有遗留永久性后遗症的患者。治疗可采用以下措施：
(1)早期可使用糖皮质激素，抑制免疫反应，缩短病程，强的松30一60mg,1周后逐渐减量。
(2)其他药物：营养神经药物大剂量维生素B族、三磷酸腺昔、谷氨酸、地巴哇、加兰他敏、胞二磷胆碱等。
(3)配合理疗、针灸和按摩治疗，同时加强功能锻炼。
(4)无需用阿托品及胆碱醋酶复能剂。
5.对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，在治疗过程中要特别重视呼吸道通畅，防治脑水肿、肺水肿和呼吸中枢衰竭，积极预防感染。
#04
处置
1.有轻度*草碱样、烟碱样症状或中枢神经系统症状，而全血胆碱醋酶活性不低于70％者；或无明显中*临床表现，而全血胆碱酷酶活性在70％以下者，留院观察治疗。
2.中重度中*者需住院治疗，监测生命体征。
3.中间型综合征患者需行人工机械通气治疗者或中*后心肺复苏术后的患者可住ICU治疗。
#05
注意事项
1.转院途中，应备好气管插管，作好插管准备。无论医院的途中，发现呼吸停止，乃至心搏骤停，立即气管插管、用简易呼吸器给氧，无条件者徒手挤压式人工呼吸，并行胸外心脏按压，直至人院。
2.口服中*者应彻底洗胃，如患者没有经洗胃机洗胃治疗，即使时间超过24小时者也应彻底洗胃，洗胃时要注意变动体位，按摩胃区，使胃内各区得到清洗。昏迷患者也应洗胃。
3.应用阿托品过程中如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中*，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，应慎用阿托品。
4.AOPP患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现AOPP的胆碱能危象，这种现象称为“反跳”，多在中*后2一9日，应引起临床医师的足够重视。
5.出院标准通常掌握为：
（1）临床症状、体征消失，停药2一3天后无复发；
（2）精神、食欲正常；
（3）全血胆碱醋酶活力达50％一60％以上或血浆胆碱醋酶活力正常而不再下降；
（4）无心、肝、肾等脏器的严重并发症。
●转载自Dr城南煙雨
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