本文来源：中华医学杂志,,98(33):-.
认知功能损害患者睡眠障碍患病率较高，睡眠紊乱不仅会加速认知功能损害，导致其病死率增加；同时会加重照料者经济与心理负担。因此，对认知功能损害患者的睡眠障碍进行系统的临床评估和管理具有重要临床和社会意义。中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组等机构组织专家对年4月以前正式发表的相关论文、荟萃分析和系统性综述的证据进行回顾，并邀请国内相关学科专家进行讨论，制定本专家共识。
共识制定的背景
认知功能损害包括轻度认知功能损害(mildcognitiveimpairment,MCI)和痴呆，痴呆的主要类型包括阿尔茨海默病(Alzheimerdisease,AD)、血管性痴呆(vasculardementia,VaD)、额颞叶变性(frontotemporallobedegeneration,FTLD/FTD)、路易体痴呆(Lewybodydementia,LBD)和帕金森病痴呆(Parkinson′sdiseasedementia,PDD)等。认知功能损害患者睡眠障碍的主要类型包括失眠(insomnia)、日间过度思睡(excessivedaytimesleepiness,EDS)、睡眠呼吸障碍(sleep－disorderedbreathing,SDB)、异态睡眠[尤其是快速眼球运动睡眠期行为障碍(REMsleepbehaviordisorder,RBD)]、不宁腿综合征(restlesslegssyndrome,RLS)/周期性肢体运动(periodiclimbmovements,PLMs)、昼夜节律失调性睡眠－觉醒障碍(circadianrhythmsleep－wakedisorders,CRSWDs)等。
有研究显示，60%认知功能损害患者存在不同类型睡眠障碍。因此，准确系统评估睡眠障碍类型，并给予适当干预、管理，将有助于延缓、甚至改善患者的认知功能衰退。我们按照循证医学原则，参考近年相关领域文献资料，制定本专家共识，旨在为临床医师提供规范化的诊疗标准，为临床实践制定个体化方案提供理论依据。
认知功能损害患者睡眠障碍的
临床总体评估与管理意见
(一)认知功能损害患者睡眠障碍的临床评估总体原则
对于认知功能损害患者，睡眠障碍诊断主要基于：详细病史、体格检查、睡眠问卷调查和多导睡眠监测(polysomnography，PSG)；治疗前应明确患者睡眠障碍类型与伴随的疾病。
1．详细询问认知功能损害患者的睡眠情况，进行体检，选敏感性、特异性好的睡眠调查问卷和量表，可由患者直接填写，也可由照料者完成(ⅠA级)。
2．如认知功能损害患者能配合检查，推荐进行PSG检测确诊睡眠障碍类型(ⅠA级)。
(二)认知功能损害患者睡眠障碍的管理总体原则
1．认知功能损害患者睡眠障碍总体治疗原则与非痴呆的同年龄段人群相似(ⅠA级)。
2．积极处理导致认知功能损害患者出现睡眠障碍的病因(ⅠA级)。
3．推荐非药物治疗作为起始治疗手段，且必须考虑生活方式因素的影响(ⅠA级)。
4．应根据睡眠障碍的具体类型选择针对性治疗方法(ⅡB级)。
5．严格管理可引起或加重失眠的药物，如利尿剂、β受体阻断剂、支气管扩张剂、皮质类固醇、H2受体阻滞剂等。应尽量避免使用含咖啡因类物质、酒精(ⅠA级)。
6．必须考虑生活方式的影响，如评估疼痛、床的舒适性；鼓励患者进行规律的锻炼；遵循规律的睡眠－觉醒节律和睡眠卫生，尽量避免日间小睡，如有午睡习惯，建议将时间限制在60min内；早晨、傍晚规律地接受光照；固定进餐时间，睡前可进食少量食物，避免夜间摄入过多液体；注意环境因素，如夜间噪音和环境灯光(ⅠA级)。
7．认知功能损害患者可能无法清楚表达其夜间觉醒情况，应对照料者进行相关知识培训(ⅠA级)。
失眠的评估与管理
既往研究显示，42%的65岁以上老人报告至少有一种睡眠相关症状，其中23%～34%有失眠症状，7%～15%晨醒后无恢复感；认知功能损害患者的失眠发生率约为49.9%。
(一)诊断与评估
根据《国际睡眠障碍分类－第3版(internationalclassificationofsleepdisorders－3edition,ICSD－3)》慢性失眠诊断标准(A～F必须全部满足)：A.患者自述或照料者观察到患者出现以下一种或者多种症状：(1)入睡困难，(2)睡眠维持困难，(3)比期望起床时间更早醒来；B.患者自述或照料者观察到患者因为夜间睡眠困难而出现以下一种或者多种症状：(1)疲劳或缺乏精力，(2)注意力、专注力或者记忆力下降，(3)在社交、家庭、职业或学业等功能损害，(4)情绪易烦躁或易激动，(5)日间思睡，(6)行为问题(多动、冲动或攻击性)，(7)驱动力、精力或动力缺乏，(8)易犯错或易出事故，(9)对睡眠质量感到忧虑；C.这些异常不能完全被睡眠条件(如无充足睡眠时间)或睡眠环境(如黑暗、安静、安全性、舒适性等)所解释；D.上述症状至少每周出现3次；E.上述症状持续至少3个月；F.上述症状不能用其他睡眠障碍解释。
1．优先进行认知功能损害患者失眠病因筛查(包括其他类型睡眠障碍、躯体疾病、精神疾病、药物及环境因素)(ⅡA级)。
2．早期和轻度认知功能损害患者利用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburghsleepqualityindex,PSQI)来评估患者的整体睡眠质量(ⅠA级)。
3．对配合检查患者，PSG等实验室检查有助于诊断其他类型睡眠障碍(ⅠA级)。
4．对不配合检查患者，体动记录仪(actigraphy，ACT)有助于评估睡眠－觉醒模式，可用于评估失眠的治疗效果及睡眠－觉醒节律变化(ⅡB级)。
(二)管理与治疗
在管理失眠时，必须了解患者伴发的慢性疾病及其相关的多种治疗药物。例如，PDD患者失眠可能与运动迟缓导致翻身困难、膀胱高反应性导致夜尿增多、肢体疼痛、合并RLS等有关，抗帕金森病药物也可导致PDD患者入睡困难。选择治疗方案前，首先要区分入睡困难和睡眠维持困难，并考虑是否共病其他类型的睡眠－觉醒障碍。睡眠维持困难的患者应该检查是否存在SDB，排查可能会引起睡眠呼吸暂停的相关药物。
非苯二氮卓类药物(非BZDs)(如唑吡坦、右佐匹克隆)和褪黑素受体激动剂是认知功能损害患者首选的催眠药物。褪黑素对改善痴呆患者失眠作用有限，但褪黑素缓释剂可改善早期认知功能损害患者认知功能和睡眠维持障碍；而褪黑素受体激动剂雷美替胺和阿戈美拉汀用于痴呆患者的研究还比较少。非典型抗精神病药可减轻认知功能损害患者的精神行为异常并改善夜间睡眠质量，但应特别注意抗精神病药物具有增加痴呆患者心脑血管意外、猝死、跌倒、加重认知损害的风险，如有需要应小剂量使用。有报道低剂量非典型抗精神病药物(利培酮、奥氮平、喹硫平等)可改善患者睡眠质量和夜间精神行为紊乱，减轻照料者负担。
镇静催眠药，如苯二氮卓类受体激动剂(BZDs)与非BZDs可提高睡眠质量，增加总睡眠时间，减少夜间觉醒次数。镇静催眠药虽然可短期缓解认知功能损害患者的失眠症状，但应避免长期使用(不超过3～6个月)，因长期使用会导致药物依赖、药效减退、药源性失眠、成瘾等。认知功能损害患者出现SDB时，应避免或谨慎使用长效BZDs，以免出现呼吸抑制和加重认知损伤；长效BZDs还与日间失忆、认知损害和EDS有关。低剂量曲唑酮可用于合并失眠的轻中度痴呆患者，可提高患者总睡眠时间和睡眠效率，且不影响认知功能及日间功能，但应注意低血压等不良反应。
失眠认知行为治疗(cognitivebehavioraltherapyforinsomnia,CBT－I)对共病失眠的早期认知功能损害患者有一定疗效，药物和CBT－I结合疗法是治疗认知功能损害患者失眠的最佳方案。光照疗法对伴有失眠的痴呆患者有效，特别是对昼夜节律紊乱和失眠患者有轻、中度疗效。荟萃分析显示，光照疗法结合其他干预措施，如鼓励痴呆患者外出锻炼、户外散步；限制咖啡或茶等兴奋剂摄入；减少白天卧床时间；改变生活习惯(固定作息时间、卧室只用来睡眠等)和睡眠环境(减少噪音、增加光照)等效果确切，能明显提高睡眠时间、减少觉醒次数与激越行为、增加白天清醒时间、提高认知水平。
1．针对失眠病因的治疗是关键(ⅠA级)。
2．药物治疗是目前认知功能损害患者失眠的有效治疗方法。应避免长期使用镇静催眠药物，必要时每4周重新评估一次(ⅠA级)。
3．非BZDs和褪黑素受体激动剂是认知功能损害患者失眠治疗的首选催眠药物(ⅡB级)，但必须监测其不良反应(ⅠA级)；痴呆患者可以使用褪黑素缓释剂(2mg)(ⅡB级)；合并SDB患者，应避免或谨慎使用长效BZDs，必要时小剂量使用，尤其对于未治疗或不配合治疗SDB的痴呆患者(ⅡB级)。
4．低剂量非典型抗精神病药物可用于伴严重激越、幻觉和(或)妄想的睡眠维持困难认知功能损害患者(ⅡB级)。
5．低剂量曲唑酮可用于SDB患者(ⅡB级)；抗抑郁药(SSRIs、三环类、米氮平)和抗精神病药物可加重RBD和RLS(ⅡB级)。
6．胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂可改善认知功能损害患者的认知和睡眠质量，服药或加量初期可能加重睡眠障碍(ⅡB级)。
7．尽量减少使用会加重失眠的药物：如利尿剂、β受体阻滞剂、支气管扩张剂、皮质类固醇激素、H2受体阻滞剂，确需使用应不晚于睡前6h服用(ⅡB级)。
8．光照治疗有助于改善认知功能损害患者的认知与失眠症状(ⅡB级)。
9．药物和CBT－I相结合可能更好(ⅡB级)。
日间过度思睡(EDS)的评估与管理
痴呆患者EDS患病率高达38.4%，其中AD患者有30.6%存在EDS；而DLB患者出现EDS比例更高，程度也更为严重，EDS往往出现在DLB患者的早期，而AD患者EDS多出现在疾病中晚期；EDS和RBD与PD相关认知功能损害患者的认知损伤程度相关，多巴胺受体激动剂可能会诱发EDS。
(一)诊断与评估