风湿免疫系统疾病
雷诺现象是指患者在受到外界低温或情绪压力刺激时，诱发的肢端供血小动脉痉挛狭窄，从而出现肢体末端缺血，表现为患者身体末端部位，如手指、脚趾，相继出现变白、变紫、潮红等颜色变化，可以伴随局部疼痛、麻木、发冷、灼热感等，可持续数秒至数十分钟，该症状在温暖或情绪平复后可以恢复正常。
1.风湿性疾病：累及骨与关节及其周围软组织及其他相关组织和器官的慢性疾病。发病年龄性别家族史：SLE多见于育龄期女性强直性脊柱炎AS青年男性骨关节炎OA中老年人；肌肉骨骼系统以外的症状：消化呼吸血液泌尿神经等；关节疼痛：起病形式受累部位数目性质程度功能状态与演变。皮肤(SLE蝶形红斑皮肌炎DM眶周紫红色水肿斑或双手关节伸面脱屑性斑丘疹)肌肉(萎缩压痛肌力)关节(发红肿胀压痛活动受限)，常规检查：血(红白血小板补体血沉CRP)尿(蛋白尿镜下血尿)便肝肾功能。特异性检查：①自身抗体(抗核抗体ANAs;类风湿因子RF为变性IgG的Fc段抗体;抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA;抗磷脂抗体APLs引起凝血改变;抗角蛋白抗体谱如抗核周因子APF抗角蛋白AKA环瓜氨酸多肽CCP)。②HLA-B27与AS密切相关。③关节液检查：中性粒脓尿酸晶体细菌等。④病理活检。[个体化治疗]治疗目的为保持关节脏器功能缓解相关症状提高生活质量改善预后，一般治疗手术治疗药物治疗(非甾体类抗炎药:环氧化酶抑制剂抑制花生四烯酸转化成前列腺素抗炎解热镇痛消化道溃疡禁超剂量或两种及以上同时服用;糖皮质激素:抗炎免疫抑制;氢化可的松泼尼松龙甲泼尼龙可不经肝转化直接发挥作用(适用于肝功能不全);副作用大如感染高血压高血糖骨质疏松撤药反跳股骨头无菌性坏死肥胖精神兴奋消化性溃疡;抗风湿药:改善病情延缓进展起效慢;代表药物有柳氮磺吡啶硫唑嘌呤甲氨蝶呤来氟米特环磷酰胺环孢素抗疟药;生物制剂:禁结核肝炎肿瘤)。
2.痛风(40以上男):嘌呤代谢紊乱和或尿酸排泄障碍所致的异质性疾病临床特征有血尿酸升高反复发作性急性关节炎痛风石(长期尿酸盐结晶沉积招致单核细胞上皮细胞巨噬细胞浸润形成的大小不一隆起*白色破溃排出白色粉状或糊状物的结节)关节畸形肾损害。①无症状期:仅有高尿酸血症②急性关节炎期及间歇期:午夜或清晨发作剧痛(红肿热痛功能障碍)单侧第一跖趾关节最常见自限性关节液或痛风石中有尿酸盐沉积秋水仙碱可迅速缓解可伴有发热可伴高尿酸血症③痛风石(典型在耳廓)及慢性关节炎期:受累关节非对称性不规则肿胀疼痛关节内痛风石可引起骨质破坏④肾损伤:痛风性肾病(浓缩障碍→夜尿增多低比重尿高血压水肿)尿酸性肾石病(肾绞痛排面困难血尿肾积水X线片不显影)急性肾衰(突然少尿无尿)。①血尿酸:男3.5-7mg/ml女2.5-6②尿尿酸:限制嘌呤饮食5天每日尿酸排出量＞mg为尿酸生成增多③关节液或痛风石中有尿酸盐结晶(金标准)④超声:双轨征⑤X线:穿凿样虫蚀样骨质缺损[早期病变为滑膜炎]。防治目的:控制高尿酸血症迅速控制急性关节炎发作防止尿酸结石形成与肾功能损害，①手术治疗:剔除痛风石畸形关节矫形;②非药物治疗:限制并健康饮食禁烟禁酒大量饮水规律并防止剧烈运动与突然受凉减少高嘌呤食物富含果糖饮料摄入增加新鲜果蔬摄入;③药物治疗:①急性:不降尿酸(若已服用无需停药)，非甾体抗炎药(吲哚美辛双氯芬酸依托考昔)秋水仙碱小剂量糖皮质激素;②慢性与发作间歇期:降尿酸(3-6mg/ml)，抑制尿酸生成(抑制*嘌呤氧化酶阻断次*嘌呤*嘌呤转化为尿酸):别嘌醇小剂量开始HLA-B阳性禁用，非布司他可用于轻中度肾功能不全者小剂量开始;促进尿酸排泄→抑制肾小管重吸收尿酸;用药期间应碱化尿液;尿酸性结石不宜使用代表药物有苯溴马隆丙磺舒。降尿酸治疗初期预防性使用小剂量秋水仙碱可减少降尿酸过程中出现痛风急性发作。
3.类风湿性关节炎RA(35-50女):以侵蚀性对称性多关节炎为主要临床表现的慢性全身性自身免疫性疾病，基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症血管醫形成骨质破坏畸形及功能丧失。遗传(HLA-DRB1)吸烟免疫紊乱(CD4和MHCII型APC)。滑膜炎。慢性起病以对称性手腕足多关节(近端指间关节)肿痛为首发表现，可伴有晨僵(关节部位的僵硬和胶着感)乏力低热肌肉酸痛体重下降等，关节痛特点:对称性持续性压痛色素沉着，晚期可关节畸形:掌指关节半脱位手指向尺侧偏斜天鹅颈纽扣花样;皮肤类风湿结节(中心为纤维素样坏死周围上皮样细胞外被肉芽组织)瘀斑紫癜心包炎间质性病变胸膜炎继发SS导致干眼症腕管综合征正细胞正色素性贫血，可累及所有脏器。分级:I可日常生活和工作II可生活和某项工作其他受限III可生活但工作受限IV生活工作都受限。血液(红)与炎症指标(ESRCRP血小板计数升高)随病情活动程度而变，自身抗体(RF常检测IgM型ACPA尤其CCP，ACPA特异性强作为最有价值诊断)，关节液(滑液增多中性粒增多);X线:早期关节周围软组织肿胀I期关节附近骨质疏松II期关节间隙变窄III期虫蚀样改变IV期关节半脱位和强直。≥4项:①关节晨僵≥1h②≥3个关节区软组织肿胀或积液③腕掌指近端指间关节至少有一个关节肿胀④对称性关节炎⑤类风湿结节⑥RF阳性⑦影像学骨质侵蚀或受累关节及其周围骨质脱钙，骨关节炎(中老年人负重关节远端非对称RF与ACPA阴)强直性脊柱炎(青年男性骶髂关节脊柱膝踝髋关节X线骶髂关节骨质破坏关节融合HLA-B27RF阴)银屑病关节炎(远端RF阴)SLE(非侵蚀蝶形红斑ANA阳)。①一般治疗:休息急性期关节制动缓解期关节功能锻炼物理疗法，②药物治疗:NSAIDs传统DMARDs(甲氨蝶呤MTX;抑制嘌呤合成来氟米特LEF抑制活化淋巴细胞生长但致畸;抗疟药如羟氯喹视网膜损害)生物DMARDs(TNFα拮抗剂IL6拮抗剂)糖皮质激素植物制剂(雷公藤多苷白芍总苷青藤碱)，③外科治疗:人工关节置换术滑膜切除术。
4.系统性红斑狼疮SLE(20-40育龄期女):以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官组织损伤的自身免疫病。炎症反应和血管异常特征性改变:苏木紫小体(细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块)和洋葱皮样病变(小动脉周围向心性纤维增生明显见于脾动脉)，全身(发热乏力体重下降)皮肤黏膜(光敏口腔鼻咽部无痛性溃疡蝶形红斑:隆起于皮肤与正常皮肤分界清楚表面鳞屑脱发)浆膜炎(胸腔心包)肌肉关节(对称非侵蚀性肿痛)肾(血尿蛋白尿)心血管(心包炎)肺(间质性肺炎)神经(癫痫头痛)消化(食欲减退呕吐腹泻)血液(HB白细胞血小板可减少)抗磷脂综合征APS(非炎症性血栓形成反复性自发性流产血小板减少)继发性SS眼底病变。①抗核抗体谱:ANA(所有的SLE病人特异性低不能作为鉴别指标);抗dsDNA抗体:SLE标记抗体出现在活动期与狼疮肾损害相关;抗可提取可溶性核抗原ENA抗体:抗Sm抗体(标记抗体)抗RNP抗体(雷诺现象肺动脉高压)抗SSA抗体(光敏血管炎)抗SSB抗体(继发SS)抗rRNP抗体(狼疮脑病NPSLE)，②抗磷脂抗体(抗心磷脂抗体狼疮抗凝物抗β2GPI抗体梅*血清试验假阳性)，③抗组织细胞抗体(红细胞血小板)，④补体:C3低下SLE活动)，⑤病情活动度:抗dsDNA抗体补体ESRCRP血小板计数。≥4项:①颊部红斑②盘状红斑③光过敏④无痛性口腔溃疡⑤≥2个非侵蚀性关节炎⑥浆膜炎⑦肾脏病变(尿蛋白＞0.5g/d或+++或管型)⑧神经病变(癫痫或精神病)⑨血液疾病(溶血性贫血或白细胞淋巴细胞血小板减少)⑩抗dsDNA或Sm或磷脂抗体之一阳性11抗核抗体滴度异常。狼疮危象:危及生命的重症SLE。原则:急性期积极用药诱导缓解缓解后维持用药保持缓解状态保护重要脏器功能并减少药物副作用，①一般治疗(心理控制感染急性活动期卧床勿过劳避免强阳光照射避免诱发狼疮药物)②对症治疗③糖皮质激素(危象时冲击治疗)+免疫抑制剂(羟氯喹作为背景治疗6个月以上，有重要脏器损伤首选环磷酰胺或吗替麦考酚酯，甲氨蝶呤首选)生物制剂(利妥昔单抗)④危重症大剂量免疫球蛋白血浆置换干细胞移植，病情处于延缓期半年以上且无CNS肾脏损害口服泼尼松低于15mg/d可妊娠。
5.强直性脊柱炎AS(20-30男女男更重):非对称性反复发作。遗传(HLA-B27)环境因素，基本病变为附着点炎(肌腱韧带关节囊等附于骨关节部位的非特异性炎症纤维化骨化)中轴关节受累最早累及双侧骶髂关节典型晚期椎体方形变韧带钙化脊柱竹节样变可继发骨折，首发症状为下腰背痛伴晨僵逐渐进展为脊柱从下至上强直附着点炎葡萄膜炎虹膜炎，骶髂关节压痛脊柱前屈后伸侧弯转动受限胸廓活动度降低4字试验阳性指地试验阳性扩胸试验＜2.5cmSchober试验＜5cm枕墙距＞0，RF可阴性ESRCRP活动期升高，(关节面模糊骨侵蚀软骨下硬化关节间隙变窄融合)0:正常1:疑似病变2:轻微异常局部小区域侵蚀或硬化关节间隙无改变3:明显异常中晚期骶髂关节炎伴有侵蚀硬化增宽狭窄或部分关节强直4:完全强直，临床标准:①腰痛晨僵3月以上活动改善休息不改善②腰椎额矢状面活动受限③胸廓活动度低于同年龄性别人;放射学标准:双侧≥2级或单侧3-4级，骶髂关节X线检查作为AS最有价值诊断手段，①非药物治疗:规律锻炼物理治疗注意站坐卧姿势硬床低枕避免负重和剧烈运动;②药物治疗:NSAID＋抗TNF拮抗剂柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤对中轴关节有效急性眼葡萄膜炎局部注射GC;③外科治疗:全髋关节置换术脊柱矫形术。
脊柱关节炎共有特征：①中轴关节尤其骶髂关节炎症,②不对称性常累及下肢关节,③常见指/趾炎(香肠指/趾)和附着点炎,④与HLA-B27密切相关,⑤阳性家族史,⑥皮肤生殖器病变眼和肠道炎症与先前或持续性感染性疾病相关。
6.干燥综合征SS(30-60女):以侵犯泪腺唾液腺等外分泌腺B淋巴细胞异常增生组织淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病，腺体导管扩张狭窄以及腺体间质大量淋巴细胞浸润，①局部:口腔干燥症(口干猖獗性龋齿唾液腺炎镜面舌)干燥性角结膜炎(干涩异物感磨砂感角膜溃疡)②系统:紫癜样皮疹关节痛肾(远端小管损害肾小管酸中*引起周期性低钾性麻痹肾性尿崩)上呼吸道干涩下呼吸道炎症萎缩性胃炎神经系统感觉运动异常血液系统(大B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤白或血小板减少)甲状腺功能异常，①血常规:正细胞正色素性贫血ESRCRP②自身抗体:ANASSASSB阳性③IgG升高④干燥性角结膜炎检测:泪膜破裂实验BUT(＜10s为阳性)Schirmer试验(5mm×35mm滤纸一端折成直角消*后放入结膜囊内滤纸浸湿长度正常为15mm/5min≤5/5为阳性)角膜染色评分≥3为阳性⑤口干燥症检查:未经刺激唾液流速≤0.1ml/min为阳性腮腺造影(导管狭窄或扩张碘液淤积呈葡萄状或雪花状)涎腺放射性核素扫描(观察99mTc摄取浓缩排泄)⑥唇腺活检:淋巴细胞聚集≥50个即为1个灶每4mm2中有1个灶即为阳性，SLE:症状体征dsDNASm补体，人工泪液唾液M3受体激动剂毛果芸香碱改善口眼干枸橼酸钾补钾NSAID止疼生物制剂利妥昔单抗抑制B细胞生成。
7.特发性炎症性肌病IIM:以横纹肌和皮肤慢性炎症为特征的异质性疾病以对称性近端肌无力和肌酶升高为表现，多发性肌炎PM(CD8浸润肌内膜区)皮肌炎DM(B和CD4浸润肌束膜肌外膜血管周围)包涵体肌炎IBM非特异性肌炎NSM免疫介导的坏死性肌病IMNM(MAC沉积)，肌纤维肿胀横纹消失肌浆透明化肌纤维膜细胞核增多肌组织内炎细胞浸润，骨骼肌无力(骨盆带肌肩胛带肌髋周及大腿无力双臂难以上举咽和食管上端横纹肌受累声嘶构音障碍饮水呛咳吞咽困难)皮肤(向阳性皮疹:眶周斑疹水肿V形征披肩征;Gottron征:关节伸面丘疹鳞屑;技工手双手桡侧掌面皮肤角化裂纹粗糙脱屑;甲周病变为红斑瘀点)间质性肺炎肋间肌膈肌受累可呼吸困难包涵体肌炎常见中老年人屈指屈腕无力(炎细胞浸润1个肌纤维局部镶边空泡细胞内淀粉样沉积电镜下包涵体)，①一般检查:轻度贫血白细胞计数增高血清肌红蛋白增高严重时肌红蛋白尿②肌酸激酶CK转氨酶乳酸脱氢酶增高③抗氨酰tRNA合成酶抗体:Jo-1抗体(抗合成酶综合征:肺间质病变发热关节炎技工手雷诺现象);抗Mi-2抗体(皮疹预后较好)抗MDA5抗体(无肌病皮肌炎间质性肺炎)抗TIF1γ抗体(伴发肿瘤)抗NXP2抗体(皮疹肌肉病变严重与皮下钙化和肿瘤相关)抗SAE抗体(吞咽困难皮损严重预后较好)抗SRP抗体(IMNM特异性抗体肌酶升高)④肌电图:肌源性损害(低波幅短程多相自发性杂乱高频放电电极性激惹增强正锐波自发性纤颤波)⑤肌活检，首选GC可联合免疫抑制剂;卧床休息适当增加运动量促进肌力恢复。
8.血管炎:以血管壁炎症为特征的自身免疫病，(节段性):管壁炎细胞浸润纤维素性坏死(特征性病理改变)可有肉芽肿形成管壁结构破坏(管壁增厚管腔狭窄血栓形成动脉瘤形成管壁扩张)，全身症状可有乏力发热体重减轻肌肉关节疼痛累及器官的症状，血白细胞血小板增多慢性贫血活动期ESRCRP升高;病理活检为金标准;血管造影和CT适用于大中动脉;ANCA与小血管相关(间接免疫荧光和ELISA):cANCA胞浆型(PR3-ANCA)pANCA核周型(MPO-ANCA)，AECA也可阳性GC(基础治疗药物)＋免疫抑制剂(用于重要脏器受累时最常用环磷酰胺)危重者血浆置换静脉大剂量免疫球蛋白。『大动脉炎TA东方美女病』HLA-B相关累及主动脉及其一级分支的慢性肉芽肿性全层动脉炎，临床表现一期(无脉前期)以炎症为主的全身症状如发热盗汗厌食关节痛查体可在病人颈腹或背部听到血管杂音;二期(无脉期)以组织器官缺血为主收缩压差增大，动脉造影或CTA为诊断依据可见动脉管壁增厚管腔狭窄闭塞也可血管扩张动脉瘤形成，[诊断]3/6:发病年龄≤40肢体间歇性跛行一侧或双侧肱动脉搏动减弱双上肢收缩压差＞10mmHg一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音动脉造影异常，[鉴别]①先天性主动脉狭窄:管壁呈楔形管壁不增厚无炎症表现②肾动脉肌纤维发育不良:肾动脉串珠样改变无炎症表现③动脉粥样硬化:老年人无炎症表现，[治疗]GC免疫抑制剂;手术行血管重建术支架植入术血管搭桥术肾切除术。『巨细胞动脉炎』又叫颞动脉炎西方老年人颞侧头痛头皮痛间歇性下颌运动障碍视力障碍。『结节性多动脉炎PAN』累及中小动脉的局灶性全层坏死性炎症多与乙肝相关好发于血管分叉处除肺动脉外其他中小动脉均可受累，全身症状系统症状:神经系统(周围神经炎如手足麻木感觉异常)肾脏(血肌酐↑高血压血尿蛋白尿肾梗死)消化系统生殖系统(睾丸附睾)皮肤溃疡网状青斑，血管造影表现为节段性扩张和狭窄形成的念珠样改变具有诊断特异性，无神经肾心损害单用GC有上述损害GC＋环磷酰胺。『ANCA相关血管炎』血清中能检测到ANCA的小血管炎包括显微镜下多血管炎MPA肉芽肿性多血管炎GPA嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA坏死性新月体性肾小球肾炎，全身症状皮肤黏膜(口腔溃疡皮疹紫癜多发指端溃疡常见)神经系统眼部炎症(角膜虹膜结膜巩膜眼睑)耳鼻咽喉(中耳炎鞍鼻声嘶)呼吸系统(肺影像可见浸润影多发结节空洞和间质病变)肾脏心脏腹痛腹泻梗阻腹膜炎，GC为一线药物诱导缓解期→足量GC＋环磷酰胺维持缓解期→小剂量GC＋免疫抑制剂，①MPA:最常见受累部位为肾以p-ANCA及MPO-ANCA阳性多见;②GPA:(韦格纳肉芽肿WG与cANCA-PR3ANCE相关)最常见受累部位为上呼吸道和肺;③EGPA:以过敏性哮喘嗜酸性粒细胞增多发热肉芽肿为特征最常累及神经系统可见一过性或游走性肺浸润p-ANCA阳性多见。『白塞病BD』(贝赫切特病)以口腔外阴溃疡眼炎为临床特征并累及多个系统的慢性疾病病情反复发作和缓解交替可累及大中小动静脉，口腔溃疡(每年3次以上不止一个病灶)外阴溃疡皮肤病变(结节性红斑→对称双膝以下毛囊炎)眼炎(葡萄膜炎视网膜炎)栓塞性浅静脉炎;系统症状(消化系统多发性溃疡神经心血管关节肺肾)，针刺反应阳性(前壁屈面中部消*后用无菌针头刺入皮内后退出48h后观察红丘疹或伴白泡疹为阳性)PPD试验强阳性，3/5:每年至少3次肯定的口腔溃疡反复外阴溃疡眼炎皮肤病变针刺试验阳性，对症治疗:NSAIDs→关节炎秋水仙碱→口腔溃疡关节炎结节性红斑GC→口腔溃疡前葡萄膜炎沙利度胺→黏膜溃疡但海豹肢畸形;内脏血管炎:GC＋免疫抑制剂;生物制剂TNFα拮抗剂用于上述无效时动脉瘤则手术切除。
9.骨关节炎OA:也叫退行性关节炎特征是关节软骨退行性变以及骨质增生分为原发性和继发性，老年人多见女性多，[病理]关节软骨软化纤维化剥脱缺失软骨下骨裸露塑型形成骨赘关节液浑浊关节囊纤维变性增生肌肉挛缩僵直，[临床表现]好发于膝髋颈椎腰椎等负重关节受累关节疼痛活动加重休息缓解静息后短暂僵硬关节摩擦感晚期畸形活动受限关节骨性肥大晨僵不超过30min，[体征]可有肿胀(膝关节)屈曲内翻畸形也可有打软腿绞锁现象和关节胶化(长时间不动站起后感觉关节不稳需站立片刻缓慢活动一会儿)压痛活动时摩擦感摩擦音肌萎缩浮髌试验阳性髌骨研磨试验阳性(手指远端关节)Heberden结节(手指近端指间关节)Bouchard结节，[X线检查]关节间隙变窄软骨下硬化囊性变关节边缘骨赘形成，[治疗]①一般治疗:适当关节运动减轻体重;②药物:氨基葡萄糖和硫酸软骨素→保护软骨透明质酸钠→润滑关节NSAIDs止疼;③关节腔清理;④手术治疗:对于持续疼痛进行性畸形保守治疗无效可人工关节置换术。
10.系统性硬化症SSc:曾称硬皮病以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征可影响心肺和消化道等器官的全身性疾病育龄期女性多见与煤矿金矿硅石尘埃接触的人群发病率高，受损组织广泛血管病变(小细动脉毛细血管由于内皮细胞成纤维细胞增生致管腔狭窄导致指趾血管减少)胶原增殖(导致表皮变薄附件萎缩小动脉玻璃样变)和纤维化(导致心律失常冠脉狭窄纤维素性心包炎)为病理特点，多以雷诺现象为首发症状从手指及面部向躯干蔓延经历肿胀期(非凹陷性水肿)硬化期(皮肤变厚变硬面具脸→面容刻板鼻翼萎缩唇薄内收口周有褶)萎缩期(皮肤光滑变薄贴于骨面关节屈曲挛缩椒盐征→色素沉着与脱失相间);关节疼痛屈面皮肤溃疡肌肉失用性萎缩;食管下括约肌失调消化道出血西瓜胃→胃毛细血管扩张呈宽条带胃肠低动力吸收不良肛门括约肌受损和大便失禁;肺(主要致死原因)间质性肺炎肺动脉高压;心包积液肾损害眼干口干，ANA阳性抗拓扑异构酶I(Scl-70)抗体为特异性抗体抗着丝点抗体ACA是局限性SSc的CREST(软组织钙化雷诺现象食管运动功能障碍硬指和毛细血管扩张)综合征特异性抗体。
11.风湿热:因A组链球菌感染的后遗症多发于冬春阴雨季节5-15岁儿童青少年，上呼吸道感染→关节炎心脏炎环形红斑皮下结节舞蹈病，抗链球菌溶血素O(ASO)滴度异常抗DNA酶B阳性ESRCRP抗心肌抗体AHRA阳性抗A组链球菌菌壁多糖抗体ASP阳性外周血淋巴细胞促凝血活性试验PCA阳性，治疗:①一般治疗:适当休息②抗生素:青霉素/头孢红霉素阿奇霉素③抗风湿治疗:首选NSAIDs阿司匹林心包炎心脏炎静注地塞米松④舞蹈病:丙戊酸无效或严重者用卡马西平。
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