我们将为大家提供2期连载内容，本文为第1期
结节性痒疹（PN）是一种剧烈瘙痒的慢性疾病，以对称分布的角化性瘙痒性丘疹和结节伴表皮剥脱为特征。一般人群PN的发生率和患病率无可靠数据，但似乎女性更常见，且瘙痒更剧烈。PN可与多种皮肤性和非皮肤性合并症相关，包括精神疾病。最近的研究结果表明了PN的神经病性起源，与真皮和表皮小直径神经纤维变化相关。PN可能会对患者生活质量产生巨大影响，且仅有很少可供选择的有效治疗方案。几项PN疗法的随机对照试验（RCT）表明，单独应用光疗法或联合补骨脂，以及外用卡泊三醇和类固醇封包治疗均具有疗效。反应停可能有效，但由于缺少可被利用的RCT,且存在不利的安全因素，因而使用不切实际。加巴喷丁、普瑞巴林和神经激肽受体1拮抗剂、阿瑞匹坦，似乎也可有效治疗PN，但仍然缺乏RCTs。
No.1简介结节性痒疹（PN）是一种反复发作、剧烈瘙痒的慢性疾病，对患者生活质量产生巨大影响。以肩部、背部、臀部和四肢对称分布数个至数百个角化性瘙痒性丘疹和结节，时有表皮剥脱或溃烂为特征。皮损不累及背部中上部位具有特征性，被称为“蝴蝶征”（图1）。由于PN流行病学研究通常包含慢性瘙痒症，因此一般人群PN的发生率和患病率尚未可知。女性PN患者似乎更为普遍，并与男性相比，女性患者发病年龄更早且病情更严重。PN的诊断通常基于临床基础，组织学亦有助于诊断，但无特异性，组织病理包括不规则表皮或假性上皮瘤样增生，真皮乳头纤维化，胶原纤维垂直排列，血管周围和间质淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞炎性浸润。发病机制尚不完全清楚，且循证治疗非常有限。本文旨在呈现PN发病机理和循证治疗的最新进展。
Figure1.A58-yearoldwomanwithprurigonodularis,withtypicalexcoriatednodulesdistributedbilaterallyandsymmetrically(A).Higherviewofexcoriatednodulesonthebreast(B).
图1.58岁女性结节性痒疹患者，双侧对称分布典型的表皮剥脱性结节（A）。胸部表皮剥脱性结节的高倍图（B）。
No.2研究方法在PubMed文献中搜索关键词“结节性痒疹”。至年2月共检索到篇文献，并挑选、回顾PN发病机理及其治疗相关信息的文献。考虑随机对照研究（RCTs），如不可行，考虑大型病例系列。
No.3PN发病机理目前对PN的病因了解甚少，仅有少数研究描述了代表性患者群中PN总发病率及其并发症的关联强度。与PN相关最常见的皮肤疾病为过敏性皮炎，也称为“特应性痒疹”。与PN相关的系统性疾病通常为Ⅱ型糖尿病、甲状腺疾病、丙型肝炎病*感染、非-Hodgkin淋巴瘤以及精神障碍，尤其是抑郁和焦虑。在一些病例中未发现潜在性疾病（特异性PN）。PN相关性疾病详细描述见表I。PN的发病机理目前尚不清楚；然而最近的研究结果表明，PN可能是神经性疾病诱导的慢性瘙痒所致。神经性瘙痒是由沿传入神经系统任何一处的原发性损害或功能紊乱所引起的瘙痒，且建立在某些疾病的基础上，包括带状疱疹后遗神经疾病、肱桡瘙痒和感觉异常性背痛。神经性瘙痒的一个显著特点是存在其它感觉症状的并发症，如感觉异常，感觉过敏或感觉迟钝，以及灼热感、麻刺感、刺痛感和发热发冷。这些症状经常被PN患者提及。Bharati等人通过对小部分PN患者的神经传导研究，证实了亚临床神经病变。
TableI.Prurigonodularis:reportedassociateddiseases(2,5,6,42).
表Ⅰ.结节性痒疹：已报道的相关疾病
对PN患者的神经纤维形态学以及皮损区与非皮损区的分布进行反复研究，发现PN患者真皮乳头内蛋白基因产物9.5（PGP9.5），p75神经生长因子（NGF）和降钙素基因相关肽（CGRP）阳性神经纤维表达增多。此外，神经周围伴嗜酸性粒细胞，提示神经功能障碍。PN患者皮损中真皮内P物质阳性神经纤维密度显著增加，且与该患者非受累皮肤相比，其临床上常出现慢性瘙痒症。P物质是公认的感应和维持瘙痒的神经调节剂，已证实特应性皮炎中P物质阳性神经纤维的数量增加。表皮角化细胞和T淋巴细胞浸润的瘙痒皮肤区域可能是NGF的来源，可促成神经组织增生、神经纤维萌芽和神经肽表达上调，尤其是P物质。PN中表皮神经纤维的作用少有研究。研究发现，与健康受试者的皮肤活检相比，PN患者皮损瘙痒区和非瘙痒区表皮内PGP9.5阳性神经纤维密度显著降低。与非皮损皮肤相比，皮肤瘙痒3年余的患者，其皮损区神经纤维与非皮损区相较显著减少。上述研究似乎不能表明PN是慢性搔抓诱导的神经损伤所致，因为在常见的搔痒性疾病中如特应性皮炎，也存在表皮神经纤维萌芽。作者推测表皮神经纤维的密度减小（还发现于未受累皮肤）可能与预先存在于PN的亚临床小纤维感觉神经病相关，或为主要驱动因素。然而其他报道的研究结果与此相反，其中包括与健康受试者相比，PN皮损中PGP9.5阳性表皮神经的数量增加和皮神经过度增生、NGF表达增强以及脑信号蛋白3A表达下降。这些相互矛盾的研究结果可能是由于研究技术的差异,患者基数过少以及最重要的异质性患者的纳入。PN神经病性起源的假说同样得到了验证，即通过观察到用于神经病性瘙痒和疼痛的局部及全身治疗的药物，如辣椒素、加巴喷丁和普瑞巴林，可减少PN患者瘙痒强度和皮损数量。此外，选择性累及Ad-纤维和C纤维的小纤维神经病，以皮肤活检示低密度内表皮神经纤维为特征，并与PN常见系统性疾病相关。
某些细胞因子可能在PN发病机制中发挥作用。已有人推测，皮损区中通常由IL-4和IL-13诱导的STAT6转录因子，在涉及PN发病机制Th2细胞介导的炎性反应中可高度表达。但也已检测到STAT3表达，该转录因子主要由IL-22诱导，较少被IFN-g诱导。有趣的是，IL-22促进了角化细胞增殖，且在特应性皮炎皮肤中高度表达（23）。伴特应性皮炎史的PN患者，血浆IL-31水平显著升高，并与IL-4和IL-13的表达相关。上述观察表明PN是优先累及Th2细胞因子的一种皮肤病，可同时引起真皮神经纤维增生，且与特应性皮炎之间具有严格的相关性。
No.4PN的治疗PN的治疗仍具有挑战性，在大多数病例中，治疗反应有限且不能令人满意，因此皮肤科医生和患者感到沮丧。目前还没有PN的标准疗法，RCT证据亦有限。治疗包括局部治疗、全身治疗和物理疗法（表Ⅱ）。
TableII.Currentevidencebasedtherapiesofprurigonodularis.
表Ⅱ.目前结节性痒疹的循证疗法
下附英文原文：
Prurigonodularis(PN)isachronic,highlypruriticconditioncharacterizedbythepresenceofhyperkeratotic,excoriated,pruriticpapulesandnodules,withatendencytosymmetricaldistribution.NoreliabledataexistaboutincidenceandprevalenceofPNinthegeneralpopulation,butitseemstobemorefrequentandmoreintenseinfemales.PNmaybeassociatedwithmanydermatologicalandnon-dermatological