应一些全科同行的要求，我打算将过往的几年全科门诊经历进行总结，一则与大家分享，二则及时更新自己的知识，三则留下一些门诊带教素材，也请同行予以批评指正。
这一期我将对肌肉痛进行总结。在我的全科门诊中，肌肉痛的患者通常会有很多主诉，诸如“我的肩部/背部/腿部肌肉疼痛”，“我的肌肉总是特别酸痛”，“我的肌肉感觉发紧、发僵”，“我浑身不舒服，感觉每块肉都在疼”。
很多时候患者可能很难在主诉上明确是关节痛还是肌肉痛，甚至有时候将两者等同看待，这里需要全科医生做进一步的询问，比如肌肉痛通常伴有肌肉痉挛、僵硬，局部肌肉无力，或肌肉与肌肉之间缺乏协调，而关节痛则从关节部位发出，可能疼痛剧烈，有时有关节周围的肿胀，关节周围皮温身高等。
相对于中青年，儿童和老年人这两类特殊人群的肌肉痛需要引起重视，因为有可能存在病理性的改变，比如皮肌炎或风湿性多肌痛。
在我的全科门诊中，以肌肉痛来就诊的患者中，最常见的是有劳损或拉伤，或病*性感冒引起的肌肉痛，其次分别有他汀类药物引起的肌肉痛，糖尿病或长期饮酒造成的周围神经病变而出现的肌肉痛，偶尔也有患者会诊断为抑郁或慢性疲劳综合征，少见的有纤维性肌痛和风湿性多肌痛，类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等结缔组织病，以遇到过一两例皮肌炎。
鉴别以上疾病，询问病史需考虑：如果肌肉痛是近期出现，伴有僵硬同时压痛明显，又没有全身其他不适，则很有可能是劳损所致；若伴有全身症状，如发热、流涕等，则可能是病*感染；若肌肉痛开始出现的时间不明确，可能有全身不适或肌肉压痛，且症状持续，但没有僵硬，则可能是由于他汀类药物造成；若肌肉痛一直持续，没有压痛和僵硬，但有明显的全身不适，如失眠，则可能有抑郁存在。
他汀类药物引起的肌肉痛会有药物应用史；糖尿病或长期饮酒造成的周围神经病变而出现的肌肉痛则有相关病史；纤维性肌痛以中年女性常见，全身同时存在多个痛点则考虑；风湿性多肌痛则以老年人居多，通常以持续性的僵硬为主，早上较为明显；类风湿关节炎则有关节疼痛或肿胀，系统性红斑狼疮则有发热、皮肤、肾脏等全身症状表现。
美国风湿病学会制定的关于纤维性肌痛的评价表
一般社区医疗机构都可以进行血常规、血沉和C反应蛋白的检查，这些对于肌肉痛的鉴别是有意义的，如血红蛋白降低见于结缔组织病，白细胞计数，血沉或C反应蛋白升高见于各种炎症性疾病，此外，如平均红细胞体积（MCV）升高则有可能存在长期饮酒，长期饮酒肝功能也会存在问题。肌酸激酶（CK）则对他汀类药物引起的肌肉痛的诊断有一定的意义（但不完全）。
一些检查如血自身免疫抗体检查，影像学检查，肌电图或肌肉活检等则对结缔组织病引起的肌肉痛有鉴别意义，但一般需要转诊至专科。如果查体和辅助检查没有明显问题，则考虑纤维肌痛或抑郁，或者两种同时存在。
在治疗上，肌肉损伤需要避免加重肌肉疼痛的运动，急性期可以冰敷，如果是四肢肌肉肿胀明显，可以抬高肢体，也可以应用解热镇痛药减轻疼痛，也可以理疗师进行康复理疗，特别是肌肉痉挛。病*性感冒引起的肌肉疼痛可以应用非甾体抗炎药对症处理。他汀类药物引起的肌痛，需要仔细评估他汀治疗的风险与获益情况，可以考虑更换他汀种类，调整药物剂量或间断给药，辅酶Q的作用目前无明显循证依据，但也没有特别明显的害处。抑郁症的起始治疗可首选五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如舍曲林、帕罗西汀等。风湿性多肌痛则使用小剂量糖皮质激素。
不过，从国家的基本药品目录（版）上来看，能够让全科医生用到的药物基本全面，比如解热镇痛药有对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛等，抗风湿药有羟氯喹和来氟米特，抗抑郁药有帕罗西汀、氟西汀、阿米替林、多塞平、米氮平、艾司西酞普兰和文拉法辛等。
肌肉痛的患者有时候也存在不确定性，有时候肌肉痛也可能很严重，如我曾遇到过使用他汀后出现横纹肌溶解；有时候也可能忽视了其他疾病，如我曾遇到过的儿童肌肉痛并下蹲困难而最后诊断皮肌炎。
最后，我认为由全科医生首先接诊肌肉痛的患者更有意义，很多时候患者可能因为肌肉痛要去好几个专科，既造成不必要的麻烦也对医疗资源存在浪费。当然，作为全科医生需要能够进行详细的病史询问，才能理清肌肉痛的原因，同时一定要利用好全科连续性的特点，通过持续的追踪和跟进，很多时候疾病的诊断自然而然就明确了。
以上是我自己在全科门诊中解决患者肌肉痛问题的个人心得和简单总结，若有描述不恰当之处，欢迎同行提出意见。
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