一、病情简介：
一）一般情况：患者赵**，女，57岁。
1、主诉："双下肢疼痛麻木无力、尿便失禁1月余"为主诉.05.:06入院
现病史：1月余前患者弯腰捡物后出现右臀部疼痛，向下放射至右足，右下肢无力，尚可行走，2天后出现右足麻木，持续性，无发热、咳嗽、腹痛及腹泻，无头痛、头晕、言语不清、肢体抽搐等，至我一附院骨科住院治疗，查腰椎CT及磁共振示“腰椎间盘突出”，诊断为“腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症”，给予“地塞米松、七叶皂苷、神经节苷酯、甲钴胺”等药物治疗，约1周后上述症状加重，同时出现左臀部疼痛、左下肢疼痛麻木无力，不能行走，伴大小便失禁，会阴部麻木，经治疗后双下肢麻木、疼痛症状有所减轻，仍有尿便失禁，自行出院，后出现发热，体温最高39℃，至“医院”诊断为“尿路感染”，给予抗感染治疗1周后体温正常出院（具体不详），仍双下肢无力、尿便障碍，今为进一步诊治来我院，门诊以"脊髓病变？"收入我科
2.既往史：4年前因下肢疼痛致行走困难于“医院”诊断“腰椎间盘突出症”，行“腰椎间盘突出髓核摘除术”后症状缓解；患“类风湿关节炎”2年，医院行药物治疗，双手小关节间断疼痛；否认“高血压、心脏病、糖尿病”史，否认近期呼吸道感染、肠道感染、免疫接种史，无食物、药物过敏史。
3、入院查体：T:37.2℃P:90次/分R:20次/分BP:/86mmHg（左）BP:/80mmHg（右）。体型肥胖。心肺腹（—），双下肢轻度指凹性水肿，足背动脉搏动可。
神经系统：神志清，精神差，言语利，智能可，颅神经（-），四肢肌张力正常，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ-级，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+），双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准，右踝以下、左踝关节上5cm以下痛觉减退，右足关节位置觉、震动觉减退，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，右侧直腿抬高试验阳性，无不自主运动。
二）影像检查
1、腰椎MR平扫检查：
c-反应蛋白()35.42mg/L。血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能未见明显异常。头+腰椎MRI：1.双侧额顶叶、右侧侧脑室旁多发异常信号，考虑腔隙性梗塞灶；.腰1-2、腰2-3、腰3-4、腰4-5及腰5-骶1椎间盘突出；4.平腰4椎体层面椎管内占位。
2、腰椎MR增强检查：
腰椎MRI增强：平腰4椎体层面椎管内异常信号影，考虑脱出椎间盘影（腰4-5），请结合临床处理。
3、四肢肌电图：NCV：双下肢运动传导均未引出波形，双下肢感觉传导未见明显异常；F波：双侧胫神经F波未引出；H反射：双侧胫神经H反射未引出；SEP：双下肢P40波形未引出，N9潜时正常；双上肢深感觉通路未见明显异常；EMG：双侧胫前肌、双侧腓肠肌内侧头肌电图均呈神经源性损害改变，双侧股四头肌内侧头肌电图未见明显异常。诊断意见：提示马尾神经损害。
二、讨论：患者，中老年女性，以双下肢疼痛、麻木无力、尿便失禁1月余为主诉入院，病例特点：
1、中老年女性，急性起病。
2、既往史：4年前因双下肢疼痛至行走困难就诊，诊断：腰椎间盘突出症，行腰椎间盘突出髓核摘除术后缓解。
3、临床表现：1个月前患者弯腰拾物后出现右臀部疼痛，放射至右足，右下肢无力，2天后出现右足麻木，持续性，CT诊断：腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症。治疗1周后症状加重，同时出现左臀部疼痛，左下肢疼痛麻木无力，不能行走，伴大小便失禁，会阴部麻木，治疗后症状缓解，仍有尿便失禁，后出现发热，门诊以：脊髓病变?收入院。
4、查体：四肢肌张力正常，双上肢肌力V级，双下肢肌力V-，双上肢腱反射++，双下肢腱反射+，双上肢指鼻试验稳准，双下肢跟膝胫试验欠稳准，右踝以下、左踝上5厘米以下痛觉减退，右足关节位置觉、振动觉减退，病例反射未引出，右侧直腿抬高试验阳性。
5、定位：腰膨大及以下。双下肢麻木、无力、尿便失禁、下肢腱反射减弱，双足深浅感觉减退。定性：压迫？依据：中老年女性，既往有腰椎间盘手术史，此次急性起病，表现为双下肢麻木无力，尿便失禁症状，症状逐渐加重，结合临床及磁共振检查提示。
6、肌电图结果分析：双侧胫神经、腓总神经运动电位均未引出波形，双侧腓肠神经、腓浅神经感觉电位均正常，考虑感觉神经节前损害，可能是脊髓或腰骶神经根损害；双胫神经F波及H反射均未引出，同样考虑近端神经或腰骶神经根损害；
肌电图显示：双侧胫前肌及双侧腓肠肌内侧可见插入电位延长，静息状态可见纤颤、正锐波，募集反应减少提示神经源性损害，累及双侧，定位在根或脊髓前角，双侧股四头肌肌电图正常，排除L4，定位L5S1S2，四肢体感诱发电位：双上肢体感诱发电位正常，双下肢体感诱发电位外周段N9（腘窝记录）潜伏期正常，说明脊神经节后感觉纤维正常，皮层电位P40未引出，考虑脊神经节前或脊髓后索病变。
肌电图提示：腰骶神经根病变，累及L5S1S2脊髓节段
结合临床，患者有大小便失禁，考虑脊髓马尾综合征，多见于椎管狭窄。
7、四年前患者曾腰椎间盘突出髓核摘除术，术后继发腰椎管狭窄属于比较常见的并发症，从生物力学载荷的分布可知，腰椎间盘切除后势必造成椎间高度的丢失、剩余髓核的突出、前后纵韧带松弛以及腰椎不稳等，影响到椎管和神经根管的容积，导致腰椎管狭窄。
三、圆锥马尾综合征
圆锥的范围界定：圆锥为脊髓在S3节段到脊髓末端之间的部分，这一部分的损伤表现被称为“圆锥综合征”。马尾的界定：圆锥末端以下的包括终丝在内的所有神经根，相当于在L4以下（包括L4在内）的脊神经根。
马尾综合症：最常见的原因为肿瘤，如室管膜瘤和脂肪瘤、椎间盘脱出和外伤。主要表现随位置高低而有所不同（L4~S5神经根），从下往上可出现的表现有：1、鞍区感觉障碍（S3~S5神经根）。2、由鞍区扩散到小腿的感觉障碍（L4~S2神经根）。3、直肠失禁（S2~S4神经根）。4、膀胱失禁（S2~S4神经根）。5、球-门反射消失或减弱。6勃起功能障碍（S2~S4神经根）。7、下肢弛缓性瘫痪（L4~S2经根）和反射消失。典型的缓慢发病的马尾综合征表现为：起于坐骨神经分布区的根性痛和严重的膀胱痛，在腹压突然增加（如咳嗽和打喷嚏）时加重，随后可发展为从L4平面向下扩散的根性感觉障碍。马尾的损伤可存在类似于周围神经损伤再生的恢复。单纯的圆锥综合征和马尾综合征常均有以下表现：鞍区感觉障碍、膀胱和直肠失禁、球肛门反射减弱或消失、勃起功能障碍。当有上述表现而伴有下肢弛缓性瘫痪和肌腱反射消失时，有三种可能：圆锥综合征合并其周围神经根损伤、马尾综合征、圆锥合并马尾损伤。在这种情况下鉴别诊断困难。从圆锥周围的神经根（L3、L4~S5）分布看，如果膝反射（L3）消失，则更可能是圆锥综合征合并周围神经根损伤。如果膝反射存在而跟腱反射消失，则马尾综合征的可能性较大。
马尾综合征是一种相对罕见的神经疾病，是由马尾的压力引起的，马尾是脊柱底部的一束神经。这种神经束控制着膀胱、肠胃和腿部的功能。症状可以逐渐或非常突然，但无论如何，迅速的脊椎减压手术是必不可少的，以减轻压力，防止长时间的神经损伤。脊髓减压手术后马尾综合征的恢复是一个渐进的过程，马尾神经需要数周或几个月才能痊愈。
后记：本患者行脊椎减压术后病情得到缓解。
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