一82岁老太太自过年后近两个月以来逐渐出现胸腰背痛，日益加重。起初还能在家拄拐慢慢挪两步，渐渐地走不了路了。最近几日，连坐在轮椅上也坐不住，躺着、侧着、蜷着，没有一个体位不痛。一天下来几乎无时不刻咿咿呀呀喊痛，家人十分疲倦，无奈之下携其医院疼痛科就诊。
查体：胸椎后凸畸形，胸背部广泛疼痛，痛点定位不精确。胸8、9棘突压痛、叩痛明显。双侧肋区痛觉过敏，触摸痛显著。双下肢无明显放射痛，下肢肌力正常、感觉正常。
X片：胸8、9、11椎体压缩变扁，侧位呈楔形变。以胸11椎体最为严重，几乎压扁成了一道缝，依稀可见一两丝缝隙样骨组织。这是椎体压缩性骨折的典型影像学改变。
椎体压缩性骨折是高龄人群中十分常见的临床问题，也是骨质疏松症导致的脆性骨折最好发的部位，是骨质疏松症的漫长病程中“疼痛”的主要原因。有关骨质疏松症引起严重疼痛这一问题，用“痛性骨质疏松”一词来描述颇为贴切。早在年，德国医学家Kummell就发表研究报道了关于骨质疏松症引起的脊柱缓慢进展的椎体高度丢失、压缩变扁、裂隙样改变，伴随骨坏死的病理改变特点。
而我们这位老太太的疼痛与她的胸椎多发骨质疏松性压缩骨折究竟有多大的关联呢？我们必须找到其疼痛的主要来源。这是疼痛学治疗的关键步骤：痛因分析。
因年事较高，老太太对痛区的诉说并不精确。在无防备的状态下突然按压胸8、9椎体的棘突，引起剧烈的疼痛反应。而如果再次检查局部的压痛点，老太太却又表现出模糊的主诉，似乎又没那么痛。这种诉说特点恰体现了痛觉描述具有一定的主观性。尽管从原则上说，患者说痛，就是痛。但矛盾在于，假如疼痛诉说不准确，将有可能影响到专科医生进行痛因分析，从而间接地影响治疗效果。
因此对这位高龄患者，我们在制定治疗方案前，先后多次地、反复地仔细查体，仔细观察和验证其痛区分布。老太太体格瘦弱，体表标志特别明显。通过侧腰部触诊，易于触及浮于软组织下方的第12肋，沿其走行，能够精确地定位到第12胸椎的棘突。这为我们对她的查体定位提供了很大的便利，提高了痛因评估的准确性。
经过多次的仔细查体，我们最终归纳出老太太的痛因包括以下几个方面：首先，骨质疏松症引起胸段脊柱后凸畸形、力学强度下降。其次，骨质疏松性胸椎多发椎体压缩性骨折慢性进展（胸8、9、11），造成的椎体内微骨折、骨髓水肿、椎体内壁神经末梢受炎症刺激。结合患者入院后所行磁共振图像，胸8、9椎体内骨髓水肿，符合近期的亚急性损伤，印证了这一点。同时，胸11椎体塌陷十分严重，可见裂隙征和骨坏死样变化，也符合Kummell病定义中的“延迟发现的椎体塌陷伴骨坏死样病理学特点”。最后，胸11椎体的严重塌陷造成骨块向后方突入椎管，尽管目前脊髓后方仍有一定空间，但可能对神经根出口处的肋间神经造成卡压，引起患者肋间神经支配区域的痛觉过敏。
持续的疼痛对老太太造成强烈的精神心理刺激。疼痛、睡眠不佳、环境改变、纳差及低钾血症等内环境紊乱问题共同作用于本身退变的中枢神经系统，造成了认知功能损害。入院后，老太太出现了神志淡漠、说胡话等认知障碍表现。这是一种高龄患者住院期间很常见的大脑功能性问题：谵妄。现医学界内都在重视这一问题。年龄、神经系统退变、疼痛、创伤、应激、药物等情况均能诱发。根据著名脑血管病专家Inouye的治疗研究经验，谵妄的药物治疗效果不佳，而非药物性策略则是改善谵妄的首选治疗方法，其中有效的疼痛管理是关键。
经过对病史资料的归纳和分析后，我们对这位患者采取了系列的微创除痛治疗措施。首先，针对她的胸8、9压缩性骨折，我们采取了一种微创治疗技术：经皮球囊扩张椎体成形术（PercutaneousKyphoplasty，PKP）。
PKP技术是一项精细的微创治疗技术，年由法国医生Deramond和Galibert首次应用于治疗颈椎椎体血管瘤引起的疼痛。自年于欧美国家广泛应用于骨质疏松性脊柱压缩骨折的治疗。我国于年开始应用该项治疗技术，现已经过20多年的临床应用。
PKP技术通过经皮穿刺的微创方式，在影像引导下精确地将一枚穿刺针穿入椎体内，通过球囊扩张恢复椎体高度、并向病椎内注射骨水泥。骨水泥是一种医用骨强化剂，凝固后刚度、硬度很高，注入压缩性骨折的椎体内使椎体获得明显的力学强化，增加脊柱稳定性，从而去除了骨折微动引起的致痛因素。此外，骨水泥在凝固过程中能够产生热效应，在体内可达70℃以上的高温，对椎体内壁的神经末梢产生破坏，从而发挥止痛效果。PKP手术操作十分微创，局部麻醉下，半小时左右的便可完成。每个椎体仅做左右各1处约1.0cm的微小切口，几乎无出血。因为其骨强化效果和热效应，止痛效果快，术后无需长时间卧床休养，通常第二天便可以下床活动。
本例患者胸8、胸9两节椎体存在明显的压缩性骨折影像表现，且MRI提示为近期较新鲜的损伤，反复查体确认，胸8、9棘突有明显的压痛及叩击痛。临床、影像达到较高的一致性，为胸8、9椎体的疼痛责任提供了较强的证据力。而胸11椎体的压缩程度过于严重，几乎无剩余容积，无法向其中注射骨水泥。因此本次治疗操作主要针对胸8、9椎体。
经过PKP治疗后，老太太的胸背部广泛疼痛明显减轻。第二天，老太太胸背部疼痛明显缓解。夜里睡得很好，白天安安静静地，不再咿咿呀呀一直喊痛，认知功能也获得了明显的改善，不再说胡话，家属也能与她正常沟通。但坐起来一会儿后，右侧肋区仍然痛觉过敏。这表明，通过PKP治疗，源自胸8、胸9椎体的痛因已得到解除，但胸11椎体重度压缩可能引起的肋间神经卡压仍然“贡献”了一部分痛因，形成残余痛。然而对于像患者胸11椎体这么严重的压缩骨折，除非通过胸腰椎后路切开钉棒系统融合固定，难以恢复正常的力学强度。而老太太无论是年龄和身体状况还是椎体的骨量情况都无法耐受这样的手术治疗。因此，我们进一步对老太太施行了右侧肋间神经局部阻滞。
经过系列的微创除痛治疗，老太太获得了确实的疼痛缓解。不仅每天能够坐起来自己吃饭，在家人的看护下也能够自己下床活动、上厕所。日后，如有必要，还可以通过门诊补针来巩固疗效。
总之，应用序贯除痛的诊治思维和具体技术，通过有效的疼痛管理，结合家人的防跌倒看护，努力实现保护她拥有足够的机体功能安享无痛晚年的目标，体现了疼痛学治疗的宗旨。
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