病例1-1
63岁男子,因车祸外伤致头顶部流血不止。医院的急诊室,检查发现头皮上有一个深及颅骨的伤口,医生做了头部伤口清创缝合处理。
临床解剖学问题:
(1)从解剖学角度解释,为什么头皮损伤出血多?
(2)为什么头皮伤口较深时一定要逐层缝合?
(3)头皮深部损伤具有哪些潜在危险?
覆盖于头部额顶枕区的软组织,由浅入深分为5层(见图1-17);
(1)皮肤:厚而致密,血管和淋巴管丰富,含大量毛囊、汗腺和皮脂腺。
(2)浅筋膜:由致密结缔组织和脂肪组织构成。致密结缔组织构成的纤维隔使皮肤与深层的帽状腱膜紧密相连,将脂肪组织分隔成许多小格,内有神经、血管穿行。创伤后出血较多,常雷压迫或缝合止血。
(3)帽状腱膜:坚韧致密。前连额肌，后连枕肌，两侧续于颞筋膜浅层。
(4)腱膜下疏松结缔组织:又称腱膜下间隙，由连于帽状腱膜和骨膜之间的疏松结缔组织构成。
(5)颅骨外膜:由致密结缔组织构成,与颅顶骨表面疏松相连,在骨缝处结合紧密。
其中皮肤、浅筋膜与帽状腱膜紧密相连难以分离,通常合称为头皮。
根据颅顶血管神经分组和行径.分布特点,按其分布区可分为三组(见图1-18)。
但血管间吻合丰富,神经分布互相重叠。
前组:有眶上血管.眶上神经(位于外侧)及滑车上血管、滑车上神经(位于内侧)等。外侧组:有耳前组的颞浅血管和耳颞神经;耳后组的耳后血管和枕小神经。
后组:有枕血管、枕大神经等。
颅顶血管和神经从颅周围向颅顶走行。由于头皮的动脉有联系皮肤和帽状腱膜的纤维隔附者,受纤维隔牵拉的动脉破裂后不能收缩并难以凝固血液。当头部损伤至帽状腱膜.受枕.额肌前后部的牵拉,头皮的深创伤会使伤口裂开,出血量多。因此,縫合头皮时一定要縫合帽状腱膜,一方面可以减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合,另一方面也有利于止血。头皮的严重感染会扩散到硬脑膜,因为顶骨的板障静脉和硬膜静脉窦相联系,可能会引起颅骨的感染(骨髓炎)和硬膜窦血栓的形成。
病例1-2
20岁的男性垒球运动员,在比赛中被球击中了右颊的外上部，面颊出现凹陷变平。医院诉说眩晕、右眼复视、面烦麻木。医生检查发现患者右眼眶周围呈现肿块和瘀斑。
临床解剖学问题;
(1)最有可能骨折的是什么骨?
(2)也可能发生哪些颅骨的骨折?
(3).上颊部最常发生何种骨折?
(4)什么症状提示眼眶可能受损?并可能伤及眼球?
颅骨位于脊柱上方,共23块(不包括3对听小骨),属于扁骨或不规则骨。除下颌骨和舌骨外,其余颅骨借缝或软骨相互连接成一个整体。以眶上缘外耳门上缘至枕外隆凸的连线为分界线,可将颅骨分为后上部的脑颅骨和前下部的面颅骨2部分。其中面颅骨共15块,构成面部的支架,围成眶,骨性外腔和骨性口腔，容纳视觉嗅觉和味觉等器官。面颅骨包括成对的鼻骨、泪骨、上颌骨、顴骨、下鼻甲、腭骨和不成对的下颌骨、犁骨及舌骨。
本病例中颧骨最有可能骨折(见图1-1.图1-2)。
构成眼眶的骨也可能骨折。颧骨骨折是最常见的面颅骨骨折,其中最严重的是颧骨三段骨折,即颧骨与其他颅骨3处连接部位的断裂:
(1)从眶下孔、眶下管到眶下沟(上颌骨骨折);
(2)从眼眶侧缘的顴颞缝;
(3)从颧弓的最窄处,即獺骨的顴突与顴骨的颞突间的缝隙。
复视提示可能伤及眼球和眼眶,致使视轴错位。眩晕和面颊麻木是颧骨骨折,并发神经系统受损的结果。
病例1-3
22岁男性,在篮球比赛中被撞倒，头重重地撞在地上,立刻感到眩晕,眼冒金星。视力模糊持续约20秒。之后虽没有其他受伤的症状,但仍有头痛。送医院检查发现有液体从鼻腔滴出。
临床解剖学问题:
(1)如果持续头痛提示了什么?
(2)如果明显地观察到液体从鼻腔滴出,液体可能是什么?来自何处?
患者头部的撞击导致了视神经功能上的轻微改变:眼冒金星和视力模糊。假如持续头痛,则提示可能由于颅内出血而导致颅内压升高.以及大脑皮质的挫伤。
脑的被膜自外向内依次为硬脑膜、脑蛛网膜、软脑膜。硬脑膜坚韧而有光泽，由两层合成。外层兼有颅骨内膜的作用，内层较外层坚厚.两层之间有丰富的血管和神经。在颅盖处硬脑膜与颅骨结合较为疏松,易于分离，当硬脑膜血管损伤破裂时,可在颅骨与硬脑膜间形成硬膜外血肿;在颅底处硬脑膜则与颅骨结合紧密,当颅底骨折时.易将硬脑膜和蛛网膜同时撕裂,使脑脊液外漏,如颅前窝骨折时，脑脊液可流入鼻腔,形成脑脊液鼻湄。如果明显地观察到患者有液体从鼻腔滴出,说明颅前窝筛骨筛板骨折,撕裂了紧密结合的硬脑膜和蛛网膜而导致脑脊液从鼻腔漏出(脑脊液鼻漏)。
病例1-4
21岁男性,因严重的面部粉刺去皮肤科就医。医生观察到患者口唇上方有带脓点的疖肿。
医生为其做了治疗处理.并告诉他不要挤压脓肿，因为该处为面部的“危险三角区”,否则可能会导致颅内感染。
临床解剖学问题:
(1)何为面部的危险三角区?
(2)从解剖学的角度解释口唇上方的感染蔓延到颅内的可能途径?
(3)颅内感染可能导致哪些后果?
面静脉位置表浅，起自内眦静脉,在面动脉的后方伴其斜行向外下。在下颌角下方接受下颌后静脉的前支，在舌骨大角附近注入颈内静脉。面静脉收纳面前部软组织的血液。面静脉在口角平面以上缺少静脉瓣，并借内眦静脉眼静脉与颅内海绵窦相交通,亦可经面深静脉翼静脉丛、眼下静脉与颅内海绵窦交通。因此,当面部,尤其是鼻根至两侧口角间的三角区(见图1-4)
发生感染处理不当时,病菌可经上述途径感染颅内。临床上称此三角间的区域为"危险三角区”。
面部危险三角区内的化脓性感染，由于挤压可使病菌从面静脉通过内眦静脉、眼上静脉和眼下静脉,蔓延到颅内的海绵窦(外侧鞍状区)。亦可通过面深静脉、翼静脉丛、眼下静脉和颅内海绵窦交通。进而可能引起脑膜炎和脑水肿，颅内压升高更严重的是，可能会引起枕骨大孔疝(亦称为小脑扁桃体疝)压迫脑干的呼吸中枢和心血管运动中枢，导致呼吸和心搏骤停而死亡。
病例1-5
58岁男性,不久前在左面部的外侧摸到一肿块。近2个月肿块迅速增大,且感觉同侧脸部肌无力。鼓腮吹气有困难。去医院就诊。头颈部CT增强扫描显示:左腮腺浅叶内可见不规则结节状强化灶,局部边界显示欠清.病灶部分似与邻近皮肤粘连。病理学检查:肿块组织活检为腮腺癌。
临床解剖学问题:
(1)此肿瘤细胞将转移到何处?
(2)此肿瘤如何导致面部无力且吹口哨困难?
(3)此肿瘤造成的面瘫是不可复性的吗?
腮腺位于外耳道前下方。其上缘邻近颧弓、外耳道和颞下颌关节，下缘平下颌角,前缘邻咬肌、下颌支和翼内肌的后部,后缘邻乳突前部和胸锁乳突肌上部的前缘。
腮腺呈不规则的楔形或锥体形,底向外.尖向内并突向咽旁。通常以下颌支后缘或穿过腮腺的面神经丛为界,将腮腺分为浅、深两部。浅部覆于下颌支和咬肌后份的表面,称面突:深部位于下颌后窝及下颌支的深面,向内突至咽侧壁,称咽突,其中,位于腮腺深面的茎突及茎突诸肌,颈内动静脉和第IX-XII对脑神经共同形成腮腺床。
腮腺管起止与行程:腮腺管自腮腺前缘上部发出→在顴弓下方约一横指(约1.5cm)前行→跨过咬肌表面→穿过颊肌，开口于平对上颌第二磨牙牙冠颊黏膜上的腮腺管乳头。腮腺导管的体表投影为自鼻翼与日角间连线的中点至耳屏切迹连线的中1/3段。
腮腺淋巴结位于腮腺表面和腺实质内.它们的输出淋巴管注入颈外侧淋巴结,由此肿瘤细胞会扩散到颈深淋巴结。颈深淋巴结沿颈内静脉从颅底到颈根部呈链状排列。
面神经由茎乳孔出颅进入腮腺,只含有特殊内脏运动纤维,支配表情肌，它的分支呈展开的手形分散。面神经外膜与腮腺组织容易分离,但病变时常紧密粘连。因此.恶性腮腺肿瘤压迫面神经及其分支,会影响到面神经对面肌的支配,而导致面部无力且吹口哨困难。如果肿瘤长期严重压迫面神经，可造成永久性面瘫。
病例1-6
52岁女性,去医院就诊。主诉左面部有突发性短暂的剧烈疼痛,这种情况持续了2个月且不断加剧。这种针扎样痛每天发生几次,每次持续15~20秒,令她痛不欲生。咀嚼或冷风吹在上唇都会引起疼痛。部位位于上唇左侧和面颊。患者称此疼痛会放射到下眼睑、鼻外侧和口腔。医生用力持续按压患者的左上颌和眶下区,没有迹象表明上颌窦存在炎症的触痛。在进--步检测中,医生发现患者上唇左侧有严重的感觉过敏，上颌左侧区域有针刺感,前额和下领区无感觉异常。
诊断:XX神经痛(具体神经名已隐除)。
临床解剖学问题:
(1)突发针刺样疼痛的皮肤和黏膜区域受什么神经的支配?
(2)该神经由什么部位出颅?
(3)该神经的分支及其分布如何?
三叉神经为最粗大的脑神经.属混合性神经。由终止于感觉核(三叉神经脊束核、三叉神经脑桥核和三叉神经中脑核)的躯体感觉纤维以及起自三叉神经运动核的躯体运动纤维组成.它们分别组成感觉根和运动根,两根在脑桥基底部和小脑中脚交界处进出脑桥。三叉神经躯体感觉纤维的细胞体位于三叉神经节,该节位于颅中窝颗骨岩部尖端的三叉神经压迹处,由假单极神经元的胞体组成，这些假单极神经元的中枢突组成粗大的感觉根,周围突组成三叉神经的三大分支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。细小的三叉神经运动根位于感觉根下内侧,最后并入下颌神经。
患者描述的症状具有三叉神经痛的特点。其中上颌神经痛最常见,其次是下颌神经,或眼神经。此病例主要涉及上颌神经,即三叉神经的第二支,仅含躯体感觉纤维。离开三叉神经节后,穿海绵窦外侧壁,经圆孔出颅,至翼腭窝内,进而分支分布于口鼻黏膜、上颌牙齿、眼裂与口裂之间的皮肤。即患者针刺样疼痛的皮肤和黏膜区域是由三叉神经的第二分支一上颌神经所支配。这种突发的刺痛常由触摸脸部、刷牙、喝水或咀嚼等引起,此处可能为特别敏感的“三角区”。引起三叉神经痛的原因还不清楚。有些研究认为大多数特发性三叉神经痛的患者,由于存在异常的血管压迫神经所致。
上颌神经颅外分支有:
(1)眶下神经:即上颌神经的终末支,向前穿眶下裂入眶，贴眶下壁前行，在眶下管内发出上牙槽神经前、中支,分布于上颌切牙、尖牙及其附近牙龈。终末支经眶下孔至面部,分布于下睑、外鼻及上唇皮肤和黏膜。
(2)上牙槽后神经:在翼腭窝内从上颌神经本干发出,经上颌骨体的后方穿入骨质,分布于上颌窦、前磨牙磨牙及其附近牙齦。
(3)颧神经:细小,在翼腭窝处发出，分布于颧颞部皮肤。
(4)翼腭神经:也称神经节支,为感觉性神经，有2-3小支,连于翼腭神经节，穿出神经节后分布于腭、鼻腔咽部的黏膜及腭扁桃体。
病例1-7
45岁男性,早晨起床后洗漱,从镜子中看到自己左侧面部下垂,闭目时左眼合不拢。当试图检查牙齿时,发现左边的嘴唇不能动,不能鼓腮,试图鼓气时,空气从左边的嘴唇漏出。患者还发现不能上扬左边眉毛或是皱眉,左眼干涩。吃早饭时咀嚼食物有困难,食物会从左侧嘴角漏出来。左耳嗡嗡作响。医院就诊。患者并告诉医生,近几天患了感冒和耳部感染，前天晚上驾车回家途中,因为昏昏欲睡而开着车窗行车，以求清醒开车。
体格检查:患者左脸变平,没有表情,左前额没有皱纹,左侧面下部下垂.口水从左口角流出。患者左舌前三分之二的味觉失去，且不能自主控制左边面肌和颈阔肌。笑的时候,患者面下部歪向右侧,右嘴角可上扬,但左嘴角不能。
诊断:X神经麻痹(神经名称已隐除)。
临床解剖学问题:
(1)哪条神经损伤会导致患者出现上述体征?
(2)为什么患者左眼闭不上?
(3)为什么患者左舌前三分之二失去了味觉?
(4)此面瘫是不可复性的吗?
(5)此病例神经损伤的可能部位在哪里?
面神经是支配面部表情肌的神经.面神经的功能障碍。如麻痹，就会发生面瘫。贝尔麻痹(面神经麻痹)常发生在暴露于寒冷环境中，例如行车时开着窗户。面神经麻痹可以发生在任何年龄段,但是在30~50岁更常见。
面神经干出颅后进入腮腺，在腮腺体内分支吻合组成腮腺内丛,由丛发出分支达腮腺边缘,这些分支有颞支顴支、颊支、下颌缘支和颈支(见图1-4),
分别支配额肌、眼轮匝肌、颧肌、颊肌、口轮匝肌、口周围肌、下唇肌和颈阔肌等。面部的症状是由于面神经损伤而引起的。左眼轮匝肌瘫痪使眼裂不能闭合,而流涎和咀嚼困难是因为颊肌和口轮匝肌瘫疾的结果。
由于眼轮匝肌的瘫痪，眼裂不能闭合,也不能做眨眼动作,眼泪就会从患侧眼下睑流到面颊。睡觉时因眼睑开放导致角膜干燥,白天也会因不能眨眼而致角膜干燥,长期如此会导致角膜溃疡。
面神经行程长,与诸多结构相毗邻。其损伤可发生在脑桥小脑三角、面神经管内和腮腺区等处。因损伤部位不同，可出现不同的临床表现:①面神经管外损伤:主要是患侧面肌瘫痪，口角歪向健侧，鼻唇沟变平,不能鼓腮,额纹消失,不能闭眼,不能皱眉;②面神经管内损害:当面神经的损伤在面神经管中鼓索神经的以上部分,除上述表现外,还可出现患侧泪腺、舌下腺及下颌下腺分泌障碍,舌前2/3味觉障碍;面神经还发出镫骨肌神经支配鼓室内的镫骨肌,面神经损伤使镫骨肌功能丧失,出现听觉过敏现象。本案例的面神经损伤在面神经管内鼓索神经的以上部分,最可能在颞骨岩部的面神经管内。
茎乳孔以上的面神经炎症造成面瘫,病因多为病*感染,大多数病例是非持久性的损伤，即可以恢复,但是恢复较慢、预后较好。
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