患者，老年男性，89岁，慢性起病，有冠心病、房颤、前列腺增生、腰椎狭窄、Waldenstr?m’s巨球蛋白血症病史。因”进行性认知性格改变6月余，伴行为异常改变“入院。血清蛋白电泳IgMmg/dl↑（40-）利妥昔单抗4周期治疗后降至mg/dl。查体：T36.5°C(97.7°F)，HR61bpm，绝对不规则。BP/78mmHg，R18，患者对自我和地点较清楚，无法分辨地点。患者不停地伸手抓面前的东西，包括医生的领带和脸。他不会倒着拼单词“world”，也不会连续用-7的减法。患者能立即回忆起三个单词，但5分钟后一个也想不起来。患者不能执行涉及多个步骤的指令，也不能进行简单的计算。他不会表演点烟或模仿手的姿势。颅神经检查显示完整的视野，瞳孔大小相等且对光反射存在，正常的眼球运动，面部表情的肌肉正常而对称。上下肢肌力正常。手臂出现肌阵挛，腱反射亢进。巴宾斯基征阴性。病人不能走路。辅助检查：血常规、电解质，肝功能均无明显异常。vitBpg/ml(pmol/L)(-pg/ml=-pmol/L)，HIV(-)，血清蛋白电泳IgMmg/dl，血清粘度1.3相对粘度单位（1.4-1.8）。MRIT2和FLAIR提示多灶性皮质表面高信号。增强后未见出血、萎缩或异常增强的证据。脑电图显示双侧θ波减慢、间歇性、半节律、前额主要的δ波，右侧多于左侧，无癫痫样放电。抗甲状腺过氧化物酶抗体水平为13.1IU/ml（＜20），未检测到抗甲状腺球蛋白抗体。血清抗核、抗中性粒细胞胞浆、抗Hu、抗Yo、抗VGKC(抗电压门控钾通道)、抗Ma、抗Ta抗体未检出。脑脊液(CSF)分析显示血糖70mg/dl(3.9mmol/L)，蛋白质54.2mg/dl，无白细胞，1个红细胞，无寡克隆带;革兰氏染色及培养均为阴性。14-3-3蛋白的Westernblot分析结果无诊断性。
Anautopsywasperformed.Pathologicalexaminationofthebrainrevealedmildcorticalatrophywithspongiformchangesthroughoutthecorticalneuropil.染色显示极少量的β淀粉样蛋白和少量过度磷酸化的tau蛋白的神经原纤维缠结。脑脊液分析显示tau蛋白升高，但未见14-3-3蛋白。脑组织标本送往国家朊病*病病理监测中心进行分析，免疫组化和Westernblot检测证实存在朊病*蛋白。基因测序证实存在克雅氏MM2分子亚型。
Reasoning根据主诉：
患者入院时为进行性神经功能减退显著影响他的认知水平及行为能力，性格大变、易怒、混乱不受控制，从完全自由生活逐渐产生异常行为举止，如吃剥皮器、往桌上倒牛奶、穿戴整齐后脱掉等，后发展为走路困难，大小便失禁（occasionalurinaryandfecalincontinence）。这种认知功能的普遍损害，包括记忆、语言和人格，是痴呆dementia,的特征，定义为认知、行为或两者的渐进性恶化，但没有意识受损，严重到足以干扰日常生活活动。对于痴呆患者，应考虑多种原因，包括神经退行性、血管性、感染性或炎性疾病，肿瘤，中*或代谢紊乱，脑积水，和精神疾病。该患者身上最显著的特点是认知和运动功能障碍的快速发展；在短短几个月的时间里，他从能够独立生活到不能进行日常生活的基本活动。病史中没有谵妄的特征，包括急性发作、病程波动、意识障碍、睡眠醒周期改变和精神病症状。因此，这种亚急性的全身衰退最符合迅速进展的痴呆。导致这样的痴呆的最常见原因是朊病*疾病（priondiseases），包括散发的克雅氏病（sporadicCreutzfeldt–Jakobdisease）、获得性克雅氏病（acquiredCreutzfeldt–Jakobdisease）和遗传朊病*病（geneticpriondisease）。其他可能导致迅速进行性痴呆的情况包括其他神经退行性痴呆(如额颞叶痴呆frontotemporaldementia、皮质基底变性corticobasaldegeneration、进行性核上性麻痹progressivesupranuclearpalsy、路易小体痴呆dementiawithLewybodies和阿尔茨海默病的非典型表现atypicalpresentationsofAlzheimer’sdisease)和自身免疫性脑病autoimmuneencephalopathies。血管、感染性、肿瘤性、*性、代谢性和精神疾病在较少见的情况下可导致迅速进行性痴呆。
根据既往史：
患者的房颤增加了脑血管卒中的可能，中风的积累会导致痴呆。同样，Waldenstr?m的巨球蛋白血症可能导致血液高粘度，从而导致多发性梗死和认知功能障碍。该患者的快速衰退病程并不符合血管性痴呆的诊断。
Waldenstr?m的巨球蛋白血症也可导致血管周围淋巴浆细胞浸润，这与BingNeel综合征的认知能力下降有关，但这种罕见的情况通常会导致局灶性感觉运动神经功能缺陷。在极少数病例中，利妥昔单抗与潜伏的JC病*再激活和进行性多灶性脑白质病变(PML)的发展有关。虽然PML患者可出现快速认知能力下降，但常出现局灶性运动或感觉神经症状。神经系统查体和磁共振可以资鉴别。
根据体格检查：
患者的神经系统查体示患者存在多个认知领域的功能障碍，突出的前额功能障碍表现为不恰当的幽默inappropriatejocularity(witzelsucht)、去抑制、刺激约束行为(自动抓取或使用物体)和注意力不集中。进展极快、双侧肌阵挛和局灶性高皮层征象(失语和失用)提示克雅氏病。脑电图(EEG)上的特征性发现，如周期性尖波复合体，或MRI上的特征性发现，如皮层扩散受限，将进一步支持这一诊断。
根据化验结果：
对于出现认知能力下降的患者，要常规进行血生化学、全血计数、维生素B12水平测量和甲状腺功能评估，以寻找潜在的可逆因素。在罕见的情况下，可逆的认知损害发生在明显的甲状腺功能减退患者，他们通常表现为昏睡、混乱状态，而不是真正的痴呆。虽然艾滋病*感染可导致一系列神经认知症状，但在这位没有感染病*危险因素的老年患者中，艾滋病*相关性痴呆不太可能发生。维生素B12水平的轻微异常不能解释如此严重的综合征，特别是在缺乏维生素B12缺乏的临床表现(周围神经病变、后柱功能障碍或大细胞性贫血)。鉴于患者的IgM水平和血清黏度正常，Waldenstr?m的巨球蛋白血症史可能是偶发的。
根据影像学结果：
MRI结果显示病变局限于大脑皮层灰质（acorticalribbonsign），本病的特征性脑电图表现为1~2hz的全身性、周期性、双相或三相尖波复合体。虽然该发现对Creutzfeldt-Jakob病有很高的特异性，但相对不敏感，该患者缺乏典型的脑电图表现，不排除该疾病。
ItisprudenttoperformalimitedworkuptoruleoutconditionsthatmaymasqueradeasCreutzfeldt–Jakobdisease.除外神经退行性疾病(包括朊病*疾病)，自身免疫性脑炎在迅速进行性痴呆病例中所占比例最高。自身免疫性痴呆病因包括与自身免疫性甲状腺炎相关的脑病(桥本氏脑病)、其他类型的非血管性自身免疫性炎症性脑膜脑炎和抗体介导性脑炎。这些疾病的特征通常是亚急性起病、病程波动和脑脊液炎症改变，但它们很少以类似于克雅氏病的方式出现。尽管14-3-3蛋白在克雅氏病患者脑脊液中经常检测到，但该患者的不确定结果不排除该诊断。
Treatment患者经静脉注射甲基强的松龙5天以排除糖皮质激素敏感性脑病，其病情没有持续改善。在接下来的3个星期里，他的病情恶化到不能再给物体命名或执行命令的程度，最终只会说流利的胡话。双侧巴氏征阳性。后出现明显的肌阵挛和吞咽困难。当患者在1周后(就诊4周后)出现误吸时，决定放弃进一步的诊断检测和经验性治疗。他在症状出现6个月后不久就去世了。
高剂量糖皮质激素在可能的自身免疫性脑病患者中的经验试验是有争议的。对于那些罕见的没有抗体血清学证据和CSF中没有炎症迹象的病例，糖皮质激素治疗的阳性反应可能是自身免疫或炎症过程的唯一证据。该患者随后出现上运动神经元功能障碍的征象，这是克雅氏病的另一特征。如果患者家族中没有朊病*疾病史或医源性接触史，最有可能的诊断是散发克雅氏病。
Learningnotes1.Creutzfeldt-Jakobdisease(CJD)belongstoafamilyofpriondiseases,whicharerare,rapidlyprogressive,andfatalneurodegenerativedisordersthataffecthumansandotheranimals.Inpriondiseases,thenormalprionprotein(PrPC),whichnaturallyoccursinthecentralnervoussystemandhasunknownfunction,undergoesaspontaneousconformationalchangeinducedbyaprionproteininfectionintoapathologic,infectiousform(PrPSc),whichthenhasthecapabilitytoinducethesametransformationinothernormalprionproteins.Theprion,orproteinaceousinfectiousparticle,differsfromconventionalinfectiousagentsinthatitismerelyamisfoldedprotein,anditsinfectivityliesinthemisfoldingofotherproteins.Theaccumulationanddepositionofthisabnormalisoforminthebrainleadstoultimatewidespreadneurologicdysfunction,followedbyneuronaldegeneration.
2.CJDisthemost