前言
有关炎症性肠病（IBD）脱发的病例报道相对较少，却是一个常见的临床问题。脱发和疾病状况不一定相关，但会影响生活质量。IBD患者脱发的发生率尚不清楚，与IBD的急性或慢性疾病活动相关的休止期脱发可能是与疾病相关脱发的最常见原因，其他原因包括药物副作用和营养缺乏。最近发现了斑秃和IBD共享的遗传危险因素。本文提出了一个评估和管理IBD脱发的操作指南。
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正常的头发生长周期
头发呈周期性生长，每个毛囊一生经历10到30个周期。生长期毛发生长活跃，大概持续2到8年。在生长期，毛囊细胞每1到3天分裂一次，头发则生长约1厘米/月。生长期之后是退行期，持续2到3周，标志着活跃的头发生长已结束。休止期是静止期，持续2到3个月，然后是脱落期，期间旧发纤维脱落。过度脱发是因为这个周期中的某个阶段被中断。大多数人有至根头皮毛，每天脱落25至根休止期毛是正常的；然而，生长期脱发绝不是正常的。
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脱发类型
脱发可以大致分为局灶性或弥漫性脱发。局灶性脱发可分为疤痕性和非疤痕性。疤痕性脱发比较少见，它和毛囊的损伤以及毛囊干细胞的减少有关。最多见的疤痕性脱发原因是扁平毛发苔藓和盘状红斑狼疮。局灶性非疤痕性脱发的原因包括斑秃、头癣、牵引性脱发以及拨毛癖。其中斑秃是由毛囊自身免疫炎症反应引起的斑块性脱发。弥漫性脱发是由于毛囊生命周期在某个阶段受到干扰，生长期停滞或过早进入或同步进入休止期。休止期脱发是最常见的弥漫性脱发类型，是由于头发生长周期的紊乱，头发脱落，导致毛囊进入休止期的比例增加而造成的脱发，可以是急性（小于6个月）或慢性（超过6个月）的，诱因详见表1。
表1休止期脱发的诱因
诱因
举例
生理压力
外科创伤、高热、慢性系统性疾病、出血，产后2~4周
疾病因素
甲状腺功能低下/亢进、肝/肾功能不全、IBD、淋巴增殖性疾病、SLE
饮食因素
锌缺乏、铁缺乏、节食、饥饿
药物
口服避孕药、雄激素、维甲酸、β受体阻滞剂、ACEI、抗癫痫药、抗抑郁药、华法林、肝素、美沙拉嗪
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与IBD相关的脱发
IBD患者的脱发原因往往很难直接确定，也很难区分疾病相关脱发和其他原因引起的脱发。与IBD相关的脱发可以多种方式出现。IBD患者部分或大面积脱发的病例报告中发现，超过半数脱发与共存的自身免疫性疾病有关，其中一定比例在疾病缓解期出现脱发。少数患者在接受硫唑嘌呤治疗后，头发再生。尽管斑秃不是IBD的公认的肠外表现，但所有这些病例都有斑秃，表明这两种情况之间可能存在关联。通过评估一系列IBD相关自身免疫性疾病的病例发现，与对照组相比，溃疡性结肠炎（UC）患者中斑秃的患病率增加，而克罗恩病（CD）患者中斑秃的患病率没有增加。IBD和斑秃之间的联系更进一步被其他研究证实，斑秃患者UC患病率增加。但亦有相反的研究结果，一些评估斑秃相关共病的研究发现斑秃与IBD无关。
除了流行性研究之外，对IBD和斑秃可能存在关联的更多依据可能来自基因研究。全基因组关联研究显示，斑秃和其他几种自身免疫性和炎症性疾病之间的共同敏感性位点，包括CD和斑秃之间的2个共享敏感性位点（PRDX5和IL2RA）和UC和斑秃之间的1个共享敏感性位点（IL2/IL21）。最近，在16号染色体上发现了斑秃的敏感性位点，它与CD敏感性位点附近的区域重叠。除了共有的遗传因素外，IBD和斑秃在免疫失调中也有共同的异常，这使得它们在一起表达的可能性更高。例如，干扰素γ是斑秃和CD中的关键细胞因子。研究表明，在患有斑秃的患者亚群中，干扰素γ的水平升高，并且也可能用作斑秃的预后标志物。在人体研究中，干扰素γ使真皮乳头细胞失去了保持毛发生长的能力。TNF-α也是斑秃和IBD发病机理中的关键细胞因子。TNF-α是有效的增殖抑制剂，在斑秃中可减少发丝的大小并破坏内根的毛细胞鞘。
尽管有共同的风险位点和共同的分子途径，但IBD患者中斑秃的患病率尚未增加。IBD和斑秃之间的联系还需更多的依据来证明。
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IBD疾病活动度与脱发的相关性
包括IBD在内的几种慢性病会导致休止期脱发（表1）。此外，诸如发热、手术创伤和出血之类的急性伤害也可能导致休止期脱发的发生，而所有这些因素也可能发生在IBD患者的病程中。急性休止期脱发最多可导致50％的头发脱落，但完全脱发的情况极为罕见。一旦治疗了基础疾病，通常会在6个月内完全康复，但很少会长达18个月。如果治疗不当，慢性活动性疾病可能导致休止期脱发突然出现。
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IBD治疗药物与脱发的相关性
脱发是大多数治疗IBD药物的一个公认的副作用。表2汇总了相关药物与脱发的发生率。幸运的是，药物导致的脱发很少见，只有极少部分患者需要停药。除继发于TNF-α外，休止期脱发较斑秃更为常见。相反，由于它们的免疫调节特性，糖皮质激素、硫嘌呤、甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶被用来治疗斑秃。
表2治疗IBD的药物与脱发发生率
药物
脱发发生率
美沙拉嗪
罕见，＜1/0
柳氮磺吡啶
少见，＜1/
糖皮质激素
无相关报道
硫唑嘌呤
罕见，＜1/0
6-巯基嘌呤
罕见，＜1/0
甲氨蝶呤
常见，＜1/10
英夫利昔单抗
少见，＜1/
阿达木单抗
未知（有个案报道）
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营养原因引起的脱发
IBD患者中营养不良和营养缺陷的发生率常有报道。营养不良在某种程度上就是引起脱发的原因。动物实验表明，铁、锌、维生素B2的缺乏可引起脱发。大量数据显示，蛋白质及能量营养不良（PEM）会导致头发变细变脆，从而更容易脱落，且生长缓慢。铁和锌的缺乏也会导致脱发。其他微量元素和维生素缺乏也与脱发相关。实验研究表明，维生素H缺乏与弥漫性脱发有关，在全肠外营养患者中也被证实，但在健康饮食者及IBD患者中尚未被证实。维生素D缺乏可引起休止期脱发。
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首先了解下脱发的类型
?病史
脱发在IBD患者中可能并不少见。脱发发生时最先应该确定脱发的类型，在IBD患者中，几乎就是休止期脱发或者斑秃。应该寻找活动性疾病的近期病史以及触发休止期脱发的其他因素（表1）。此外，药物的使用史应该仔细询问。发病前6个月内的药物变更可能存在意义，剂量的变化也可能是导致脱发的潜在因素。
应该区分弥漫性脱发和局灶性脱发。休止期脱发的患者会有一个突发的弥漫性脱发病史，发生在触发事件的2到3个月内，一般每天脱落到0根头发。其他的弥漫性脱发包括生长期脱发，表现为几乎全部的头发脱落，比如化疗，雄激素性脱发，呈典型的稀疏发型。斑秃患者大部分以快速发展的单一或多个椭圆形斑块的脱发为特征（图1）。
图1斑秃的特征性外观
头皮毛发完全脱落和全身毛发完全脱落可分别发生于全秃和普秃。应该寻找是否有斑秃家族史和其他自身免疫性疾病。
?评估
在大多数情况下，我们可以通过病史、脱发的类型、外观明确脱发的病因。诊断不明确的时候就需要进一步的检查。头发拉力测试就是一个简单的临床检测用来帮助诊断休止期脱发（图2）。用拇指和食指抓一小撮头发（50~60根），轻柔的从头发根部靠近头皮的地方逐渐牵拉至发梢。如果超过5-6根头发脱落，则测试阳性。在这些头发的毛囊中我们能看到成簇静止期毛囊。若为静止期脱发，则该试验阳性，若为雄激素性脱发，则该试验阴性。如果病人就医当天洗过头发，则该试验往往阴性，这一结果就不可靠，因为洗涤过程会使静止期的头发脱落。为获得可靠结果，病人最好3~5天不洗头发。
图2头发拉力测试
如果患者一堆头发脱落，则说明该患者过度脱发。其静止期阶段毛囊的特征为无色的棒状外观。
休止期脱发及斑秃的患者，其头皮外观是正常的，无发红、鳞屑或相关症状（瘙痒或疼痛）。如果以上任何一个症状出现，则说明脱发可能与皮肤炎症状态有关，比如牛皮癣。在斑秃患者中，斑秃的地方可能被2~3mm的“感叹号式”头发围绕，表现为断裂的头发有一根较细的近轴和一根正常的远轴（图3）。局灶性脱发分为瘢痕性脱发、头癣、牵引性脱发和拔毛癖。在接受TNF-α治疗的患者中应