Ataxia来源于希腊语"ataxis"，a-lackof+taxis-order，意为"没有秩序或协调不能"。共济失调是指肌力正常情况下出现的运动协调障碍，临床表现为肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，不能维持躯体姿势和平衡。共济失调主要由小脑和(或)与小脑联系纤维结构(特别是脑干)受累病损所致。典型共济失调表现如下：
肢体或躯干的共济失调Ataxia(appendicularoraxial)辨距不良Dysmetria协调困难Dyssynergia轮替运动障碍Dysdiadochokinesia反跳现象ReboundPhenomenon构音障碍Dysarthria震颤Tremor姿势和步态不稳Titubationandincreasedposturalsway张力减低Hypotonia无力Asthenia眼震Nystagmus以及其他眼球活动障碍常染色体隐性遗传性小脑性共济失调(ARCA)是一类复杂的、具有异质性和致残性的神经遗传退行性疾病，多见于儿童和成人早期患者。小脑性共济失调(CA)的患者可能同时有中枢和外周神经系统受累，也可能具有神经系统外的症状和体征。CA患者除了共济失调以外的常见神经系统症状包括：周围神经病(踝反射减弱或缺失和振动觉缺失，(如视频1)
运动障碍，如舞蹈症和肌张力障碍(如视频2)、眼动异常(视频1、2、3均可见)
锥体束征，如病理征阳性、反射亢进、痉挛状态(如视频1)
智力低下或认知功能障碍
癫痫
▲视频1：FRDA患者的步态障碍是由小脑性共济失调和感觉性共济失调共同引起的，表现为行走时不失衡、蹒跚和转向困难。因患者直线行走困难，在行走时需要扶着墙壁以防止跌倒。患者在指鼻试验和对指试验检查中表现出辨距不良，在双脚并拢站立时出现姿势不稳。由于感觉性共济失调影响，患者闭眼后，就会更加姿势不稳、失去平衡，甚至跌倒。由于固视不稳导致视跟踪扫视诱发的眼震和方波急跳，此外还可以见到下肢腱反射消失和巴宾斯基征阳性。视频2：伴眼球运动不能共济失调1型(AOA1)患者的手部和躯干的舞蹈样动作、伴有颈部肌张力障碍。视频3：共济失调毛细血管扩张症(AT)患者的右向水平凝视诱发的眼球震颤、鼻/颞侧眼结膜毛细血管扩张。视频4：AOA1患者的头眼反射分离，在患者转头期间，可以观察到眼球跟随头部运动的延迟。
除了少部分遗传性代谢病(像非酮症高血糖、丙酮酸脱氢酶缺乏症等)。急性起病的CA时，首先应考虑小脑卒中、小脑脓肿、脑膜炎、维生素B1缺乏和药物中*等亟需诊治的疾病(见表1)。然后在通过全面检查排除获得性、亚急性或慢性CA，例如小脑肿瘤、副肿瘤综合征、克雅氏病、Whipple病、乳糜泻、自身免疫性甲状腺炎以及与谷氨酸脱羧酶抗体相关的CA等疾病后，若遇渐进加重CA时，则应该重点考虑神经退行性疾病。
表1，急性小脑性共济失调
诊断
检查
初步治疗
酒精中*
酗酒史、肝酶升高
戒酒，补充维生素B1
维生素B1缺乏症
血清维生素B1水平下降
补充维生素B1
药物(如卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、锂、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、甲硝唑、胺碘酮)
相关服药史，血药浓度异常
停药
有*物质(汞、铊、铅、甲苯、有机溶剂、杀虫剂)
*物暴露史
停止暴露
小脑缺血或出血性卒中
神经影像学检查
卒中单元治疗
多发性硬化
神经影像学检查
免疫调节
基底节区脑膜炎(结核或李斯特菌)
神经影像学检查、CSF细胞学检查
抗生素
小脑炎(VZV病*、麻疹、流感、流感、JC病*、百日咳)
神经影像学检查、CSF、血清病*学
抗病*，如阿昔洛韦用于VZV感染
小脑脓肿
神经影像学检查
抗生素，外科引流
常见的常染色体隐性遗传性小脑性共济失调
1.Friedreich共济失调(FRDA)Friedreich共济失调(FRDA)多数为9号染色体上frataxin(FXN)基因内GAA重复序列扩增致病。疾病进展和严重程度与GAA重复扩增数目有关。FRDA在西方国家是患病率最高的ARCA，约占1/2。通常在青春期起病，但发病年龄跨度可从2岁至70岁以上不等。多数患者在20岁时需依靠轮椅活动，而心衰是导致死亡最常见原因。
典型表现：进展性神经功能障碍(包括表现为小脑性和感觉性共济失调，构音障碍，眼震，腱反射减弱或消失，下肢无力，病理征，弓形足，如视频1)其他特征：脊柱侧凸、心肌病、糖尿病2.共济失调毛细血管扩张症(AT)共济失调毛细血管扩张症(AT)是一种较为罕见的常染色体中单基因突变的隐性遗传病(突变基因为ATM基因)。其发生率为1/4万-10万，多在婴幼儿期(2-5岁)出现。临床表型与ATM蛋白活性相关，ATM蛋白活性越高、临床症状越轻。因为AT是累及神经、血管、皮肤、网状内皮系统、内分泌系统等的原发性免疫缺陷病，由于肿瘤易感性(特别是淋巴瘤和白血病)和容易反复感染(如中耳炎、鼻窦炎、上呼吸道感染、肺部)，必须密切监测病情变化。通常伴有结膜毛细血管扩张(如视频3)、头眼反射分离(如视频4)；舞蹈症、肌张力障碍或周围神经轴索损害。实验室检查：约80%的患者血清IgA缺乏，75%患者缺少IgE，50%IgG水平降低，AFP升高，部分患者CEA水平升高。
▲结膜毛细血管扩张、上臂皮肤毛细血管扩张、耳廓毛细血管扩张3.伴眼球运动不能共济失调(AOA)1型和2型
又称“共济失调伴眼动失用症”1型和2型，是指早发型ARCA或散发性小脑共济失调伴眼动失用、舞蹈病、面部和四肢肌张力障碍、感觉运动性多神经病和认知障碍。这两种类型的AOA在ARCA病例中占比高达20%。
AOA1又称“早发型AOA”，通常在10岁内发病；AOA1认知功能损害常见，血生化可表现为高胆固醇血症和低白蛋白血症。由编码aprataxin蛋白的APTX基因突变导致。
AOA2比AOA1更常见，发病年龄更晚，在20-60岁之间发病。AOA2较少表现出认知障碍，而且只有大约50%的患者存在眼动失用症。AOA2由SETX基因突变导致。其典型表现为进行性小脑性共济失调、感觉运动性轴索神经病(98%)、眼动失用(50%)、斜视(12%)，以及其他运动增多性运动障碍。98%的AOA2患者AFP水平升高。性腺激素低减(5%)。
▲近期有研究发现3.0?T磁共振的SWI和FLAIR像上，小脑齿状核内低信号的缺失是具高敏感和特异性的AOA影像诊断标志物。4.常染色体隐性遗传性痉挛性共济失调Charlevoix-Saguenay型(ARSACS)
常染色体隐性遗传性痉挛性共济失调Charlevoix-Saguenay型是一种特殊形式的早发性的痉挛性共济失调，是由SACS基因的纯合和复合杂合突变引起的进行性小脑和脊髓变性。于20世纪70年代后期在加拿大魁北克省Charlevoix-Saguenay地区被发现，是第二常见的常染色体隐性遗传痉挛性共济失调综合征(SACS突变在FRDA基因阴性病例中占到37%)。主要临床表现为以儿童期发病的小脑性共济失调、锥体束征阳性、周围神经病变三联征(周围神经病变也可出现较晚)。辅助检查：眼科光学相干断层扫描(OCT)检查提示视网膜神经纤维增生；头颅MRI检查小脑萎缩(小脑上蚓部明显)，脑桥基底部对称性T2低信号条带征。
▲图A、B∶脑桥双侧对称性条纹状低信号。图C∶脑桥增大，小脑上蚓部萎缩，胼胝体压部变薄。图D∶丘脑边缘高信号(环)▲视频：一例泰国ARSACS患者的视频资料ARCA的表型和基因型的异质性多数ARCA的发病年龄、疾病进展的严重程度以及小脑外和全身体征是不同的。相同表型的ARCA可能由不同的疾病引起(如FRDA和维生素E缺乏性共济失调)。相反，同一基因突变可能导致几种不同的表型(如FXN、Polg或ATM)。FRDA可表现为早发(＜10岁)、晚发(＞25岁)和极晚发(＞40岁)。其疾病进展的速度和严重程度也差别较大。FRDA的非典型临床表现：
晚发FRDA(LOFA)和极晚发FRDA(VLOFA)FRDA伴腱反射保留(FARR)Acadians型FRDA痉挛性截瘫型治疗
除了维生素E缺乏性共济失调、维生素B12缺乏性共济失调、辅酶Q10缺乏性共济失调、脑腱*瘤病、无β脂蛋白血症、发作性共济失调等有针对性特异性治疗以外，多数共济失调疾病还是对症治疗为主。
▲经验性药物、康复及物理疗法、职业疗法、言语治疗、个体化护理
▲NGS迅速发展并广泛应用于遗传性疾病的诊断，对于表型复杂的患者，全外显子测序能提高诊断率、缩短诊断时间。
参考文献：
[1]AnheimMathieu,etal,NEnglJMed,,:-46.
[2]BiswasAsthik,etal.Neurology,,90:e-e.
[3]SrikajonJindapa,etal.TremorOtherHyperkinetMov(NY),,10:1.
[4]RonsinSolène,etal.EurJRadiol,,:-.
[5]ChenWeicheng,etal.MolMedRep,,20:-.
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