第二十届全国角膜及眼表疾病学术大会暨第十三届全国角膜屈光手术年会（CCCRS)在天津顺利召开。神经营养性角膜炎（NK）是因三叉神经受损，引起角膜神经感觉和支配功能障碍而导致的一种罕见病和疑难病，随着新型治疗药物——欧适维?的引入和我国神经营养性角膜炎专家共识的发布，临床中对NK的认识和诊疗有了突破性的进展，NK也成为CCCRS会议上的一大探讨热点。会议上，国内顶尖角膜病专家为与会嘉宾分享了NK的规范化诊疗和欧适维?在多个真实世界病例中的应用。让我们一起学习其中的精彩内容吧。
徐建江教授和潘志强教授担任东沛卫星会主席
并进行了精彩的点评和经验分享
神经营养性角膜炎专家诊断与治疗规范
史伟云教授医院院长史伟云教授从角膜神经的解剖入手为我们剖析NK这一疑难疾病。他指出，角膜神经是皮肤神经末梢的~倍，来源于三叉神经眼支的睫状长和短神经。角膜敏感性强的主要原因是角膜上皮有大量的脱髓鞘的三叉神经末梢。角膜神经的功能包括：
1、感觉功能：保护和防御功能；
2、营养和代谢功能：角膜伤口愈合迟缓，难治性角膜溃疡，如神经麻痹性角膜溃疡；
3、角膜上皮缺失，导致神经末梢暴露，剧烈疼痛；
4、维持角膜上皮完整和功能具有重要作用。三叉神经节、角膜神经和角膜上皮之间的功能密不可分。
接下来，史伟云教授为我们分析了NK的发病机理：
1、角膜失去神经支配后，角膜上皮病变是干眼的原因；
2、角膜上皮增殖，受感觉神经和交感神经的双向调节，感觉神经元直接影响上皮细胞特性；
3、减少上皮细胞有丝分裂；
4、P物质能刺激DNA合成、角膜上皮细胞生长。
史伟云教授指出，NK新的治疗方法为包括重组人神经生长因子滴眼液及角膜神经化手术。重组人神经生长因子滴眼液是目前以最有前途的治疗方法之一，已在欧美等国家应用与临床，有较好的恢复角膜神经功能的效果。角膜神经化手术是一种新的、有前途的NK治疗方法，但是这种手术方法是有创的，难度和复杂度高，需多学科医师协同操作。
rhNGF在神经营养性角膜炎治疗中的作用
袁进教授中山大学中山眼科中心袁进教授指出，角膜神经是维持眼表稳态的核心因素之一，起到促进泪液分泌、调控瞬目、促进角膜上皮损伤修复和免疫调控功能。NK发生的危险因素包括：眼表疾病（疱疹病*性角膜炎、眼化学烧伤、佩戴角膜接触镜等）、全身疾病（糖尿病、麻风病、维生素A缺乏症等）、三叉神经损伤（头颅手术、颅内肿瘤等）、眼科用药（麻醉药、双氯芬酸钠、噻吗洛尔等）。NK的发病机理为各种原因导致的角膜神经损伤，包括神经营养功能障碍及神经反射功能减退两方面。临床表现上可分为3期：NKⅠ期表现为睑裂区点状上皮缺损，Ⅱ期表现为点状上皮缺损逐渐融合，Ⅲ期表现为大面积上皮缺失和溃疡。袁进教授为我们分享了NKⅠ期与药源性角膜上皮细胞功能障碍的鉴别要点、Ⅲ期与HSK上皮型鉴别要点。
诊断是NK的一大重点和难点。袁进教授指出，角膜知觉分析技术是NK诊断中重要的一项检查，分为定性测量——棉线法；定量测量：Cochet-Bonnet角膜知觉仪、CRCERT-Belmonte角膜知觉仪。Cochet-Bonnet角膜知觉计操作方法是通过机械类的刺激定量评估角膜知觉，尼龙线的长度从5-60mm可调节。角膜共聚焦显微镜检查可发现NK角膜神经功能改变：神经弯曲度增加、神经纤维串珠样改变、神经密度降低及神经分支减少。NK的诊疗流程可概况为：神经营养性角膜炎疑似病历（病史：与三叉神经损伤相关的病史，症状：眼干、畏光、视力下降，体征：角膜上皮缺损，以睑裂区常见）——角膜知觉检测——知觉减退——角膜染色、泪膜功能、眼睑评估、角膜神经成像、角膜缘评估、微生物检查——严重程度分期。
NK整体的治疗目标是阻止疾病的进展和避免严重损伤。其治疗方法包括自体血清、脐带血清与神经生长因子。神经生长因子具有促进角膜神经纤维再生、促进角膜上皮生长分化、促进泪液分泌及减轻炎症的作用。欧适维?是人重组神经生长因子滴眼液。欧洲、美国rhNGF治疗NK的RCT研究显示，欧适维?治疗8周可维持角膜持久愈合，角膜敏感度、SchirmerI试验均有明显的改善趋势。8周治疗后，共聚焦显微镜检查显示，与baseline相比角膜上皮基底下神经纤维的密度、分叉、直径均有明显改善。两项研究均显示使用欧适维?治疗NK耐受性良好，不良反应主要是局部发生的、轻度的、一过性的。
NK手术治疗包括：
睑缘缝合：
减少睑缘的机械性损伤和泪液蒸发；
结膜瓣遮盖：
优点是给角膜提供营养物质和生长因子，缺点是角膜新生血管化；
羊膜遮盖：
减少睑缘机械损伤，提供生长因子，促进角膜上皮修复。
角膜溃疡穿孔的处理：小穿孔——组织粘合剂+绷带镜，大穿孔：角膜移植。
NK分级治疗原则为：
I期：防止角膜上皮细胞损害，停用具有眼表*性的局部或者全身用药，使用无防腐剂优质人工泪液，伴发眼表疾病的针对性治疗，如干眼、暴露性角膜炎。
II期：促进角膜上皮修复，防止发生角膜溃疡，使用重组人神经生长因子、自体血清/脐带血清、抗生素预防感染、慎用眼表糖皮质激素、治疗性角膜接触镜。
III期：手术治疗仅限于三期患者，使用重组人神经生长因子，睑缘缝合，肉*素注射至眼睑下垂。
小穿孔使用生物粘合胶，大穿孔进行板层/穿透角膜移植。
NK及角膜神经损伤领域探讨犹如雨后春笋
在大会中，多名角膜病专家对神经营养性角膜炎的损伤机制、治疗进展、rhNGF的应用等进行了深入的探讨。医院晋秀明教授为我们分享了角膜神经痛的诊治，其中角膜神经痛是NK的一大表现。厦门大学眼科研究所刘祖国教授为我们分享了神经在角膜上皮修复中的重要作用。医院赵敏教授为我们分享了干燥综合征与NK的相关性及其治疗的相似点。医院*林英教授分享了重组人神经生长因子在重度神经营养性角膜炎中的应用，分享了其临床研究治疗结果。医院吴洁教授为我们分享了NK的手术治疗。山东省眼科研究所、山东省眼科学重点实验室周庆*教授阐述了角膜神经与糖尿病角膜病变之间的关系。医院彭荣梅教授为我们分享了新进展——眼部移植物抗宿主病角膜上皮缺损修复策略初探。重庆医院张琪教授为我们分享了糖尿病周围神经病变与干眼的一系列相关性研究。大家紧扣眼表内稳态热点话题，对NK的探讨使得与会者对其的认识进一步加深。
小结
没有跨不过的山，没有无法战胜的眼病，有的只是不断追逐光明的动力和希望。神经营养性角膜病变虽然是疑难病，但随着新的治疗药物——重组人神经生长因子的推广和应用，会有更多的NK患者受惠，重拾重见光明的希望！
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