脑卒中康复期“三管病人”是指此期病人仍留置气管套管、留置胃管、留置尿管。三管的存在导致患者生存及生活质量下降，易于出现各种并发症，加大了感染机率，增加患者的并发症发生风险，不利于患者回归家庭和社会，因而早期康复病人强调拔三管。以下总结中着重分析三管中的留置尿管，神经源性膀胱电刺激治疗在临床拔除尿管中所起的作用。
一神经源性膀胱是什么？
神经源性膀胱主要是由于神经系统出现病变（脑血管意外、颅脑肿瘤、脑积水、脑瘫、颈椎病变等因素），导致支配膀胱的相关神经系统受到了损伤，从而出现下尿路症状及并发症。诊断与非神经源性膀胱并无太多区别，主包括:临床评价、查体、尿动力学检查、神经学试验等。
二神经源性膀胱有哪些症状？
1、主要以尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿排空等不全症状。
2、有时还会出现性功能障碍症状，如射精异常、性高潮异常等。
3、严重时合并自主神经功能异常时，可出现血压增高等。
目前随着医疗技术不断发展，神经源膀胱患者已经获得早期诊断、治疗与康复，整体治疗效果较为理想。
三治疗目标
1、应从整体上考虑患者的膀胱管理，采取个体化的处理方案。总的原则是：
（1）降低上尿路损害的风险，减少膀胱胱输尿管反流，保护上尿路；
（2）增加膀胱顺应性，恢复膀胱正常容量，恢复低压储尿功能；
（3）减少尿失禁；
（4）恢复控尿能力；
（5）减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。
四治疗方法
目前主要治疗方式有
1、药物，如：M受体阻滞药：降低膀胱活动度，松弛膀胱肌肉，可缓解尿频，尿急等症状；a受体阻滞剂：可减少膀胱出口的阻力，减轻排尿困难症状。
2、间歇导尿术，但仍存在一定不良反应，
3、物理因子治疗，效果良好。
下文将介绍常用的物理因子治疗技术。
（1）Brindley骶神经前根电刺激（SARS）
将Brindley骶神经根刺激器手术放置在S2-4前根，包括植入部分与体外部分，体外控制发出刺激信号，通过电磁感应传递到皮下接收器刺激神经根，刺激时膀胱逼尿肌与括约肌均会出现收缩。由于括约肌反应较快，刺激停止后括约肌会出现松弛，而膀胱逼尿肌仍持续收缩，使得患者排尿。通过体外控制器发出信号，植入电极收到信号后产生间歇性电流，刺激骶神经传出纤维，引起尿道括约肌与膀胱逼尿肌收缩，并利用收缩特性诱发反射后排尿，可有效防止其尿路感染，并对患者肾脏起到保护作用。有文献指出，早期进行这类手术的患者，术后膀胱容量均出现增加，残余尿量减少，缓解了压力性尿失禁，部分患者能够恢复控尿。但仍存在部分并发症，会出现反射性射精、脑脊液漏，术后电极植入处会出现电极移位与感染，使得其应用受到一定限制。
（2）阴部神经刺激（PNS）
阴部神经电刺激属于特殊的电刺激疗法，主要作用靶点为阴部神经，可通过调节强度、频率、脉宽调节膀胱逼尿肌的协同作用，改善脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。与骶神经电刺激相比，阴部神经刺激，能够改善尿频、尿急、肠道功能等，目前大多研究学者将表面电极作为刺激方式，通过直接刺激阴部神经或刺激阴部神经的分支。由于生殖器背神经位置表浅，可使用表面电极，女性可置于靠近阴蒂的部位，男性置入阴茎背侧。由于电刺激要求高振幅刺激，但人体耐受有效，这种刺激方式更加适合感觉减退的脊髓损伤患者。脊髓损伤后逼尿肌过度活动，尤其是骶神经电调节失败的患者，阴部神经刺激可作为新的治疗方法，但目前仍缺乏可靠稳定的刺激技术，需要临床进行长期的评估。
（3）经皮胫神经电刺激（PTNS）
脊髓损伤后膀胱过度活跃的患者，由于口服抗胆碱类药物为主要治疗方法，但部分患者会由于不耐受，症状难以得到缓解，需要采取高效、便捷的治疗方式。经皮胫神经电刺激属于安全微创的治疗调节技术，可激活胫神经的躯体传入纤维抑制膀胱活动，目前该项治疗已经在盆底功能紊乱中获得一定认可，对膀胱过度活动具有长期安全治疗，对尿流动力学有积极影响。PTNS在治疗期间通过将直径为34GA的穿刺针刺入胫骨后，约为3-4cm深，通电后将拇趾弯曲及刺痛感为定位标志，每周1次，每次30min，通电时刺激参数在0-10mA范围内，调节电压脉冲强度、固定脉冲宽度ms、频率20Hz，且穿刺不良事件较少，但仍会出现穿刺部位微小血肿。PTNS具有良好的缓解脊髓损伤优势，但目前仍缺乏统一的治疗指南，需要进一步完善。
（4）盆底肌电刺激
通过将柱状电极插入肛门或阴道中，使用电极两端电流刺激盆底肌肉组织，产生肌肉收缩运动。但盆底肌电刺激治疗机制不够明确，主要是由于刺激阴部神经传入纤维，通过神经元连接到骶髓逼尿肌核，有效抑制逼尿肌核兴奋，刺激阴部神经传出纤维，增强了提肛肌与尿道周围横纹肌功能，提高了尿道关闭压。
（5）针对尿潴留—电脑中频刺激治疗仪
在医学上，我们把应用频率为1k-kHZ的脉冲电流治疗疾病的方法称为中频电疗法。经过大量的实验级研究证明，中频电疗法可以增强膀胱收缩力、协调尿道内外括约肌、改善膀胱的排尿功能，减少返流及感染几率、使损伤神经修复和再生，同时可明显改善患者的生存质量、提高患者满意度。
操作：选取25号处方-尿潴留处方，频率4KHz，波形（方波，正弦波，指数波）将电极片置于逼尿肌部位，每日一次，每次20min；治疗强度：根据病人肌肉收缩及感觉耐受度情况调节电流输出，使之达到治疗所需的适宜强度。
禁忌症：置有心脏起搏器、恶性肿瘤、急性炎症、出血倾向、置有心脏起搏器者、心区、孕妇下腹部、对电流不能耐受者。
五小结（1）目前多种神经电刺激治疗中，大量文献支持骶神经电刺激是发展迅速且应用较为广泛的治疗措施，对电极、刺激器进一步研究，能够使得手术方式更加微创，且并发症较低。对于神经源性膀胱障碍患者，电刺激是一项值得考虑的治疗方式，仍具体采取何种刺激需要根据患者情况选择，总之，不管采用何种治疗方法都必须以保护患者肾功能，重建控尿系统，重建独立生活能力，重建可能的性功能使患者的精神、体格和认知能力达到一致为治疗原则。今后在神经源性膀胱治疗领域的努力方向应该集中在：尽量避免破坏性手术，改进一些对功能不全的补偿的疗法，开发更多的以恢复或接近生理排尿为目标的治疗，目的使最大限度地利用和发挥下尿路残存功能，保护上尿路功能，尽最大努力延长患者寿命，提高生存质量。
（2）现代中西医治疗神经源性膀胱的方法较多，各种治疗方法疗效有效，在治疗方面积累了较丰富的临床经验，为以后的临床研究提高了可靠的理论依据，并指引了今后临床研究中的发展方向。但由于目前条件的局限性，治疗神经源性膀胱的大多数方式都有一定的局限性或副作用，目前还无哪一种方法可以使神经源性膀胱功能障碍完全恢复正常。因此，采用各种有效的治疗手段进行综合治疗成为治疗首选方案。另一方面，研究治疗神经源性膀胱的临床报道虽然很多，但存在各项研究指标标准、疗效评价及操作技术规范研究存在不统一，以使各实验结果间缺乏可比性，因此，为了最大限度的改善膀胱功能和患者的生活质量，应在条件允许时设计多中心、大样本的临床随机对照研究，进行科学、客观的临床疗效评价，总结筛选出疗效、重复性均好及操作性强的治疗方案，以便治疗技术的广泛推广和应用。
参考文献任钰鑫.骶神经刺激结合膀胱功能训练治疗脑卒中后神经源性膀胱的效果[J].中国实用神经疾病杂志,,21(24):-.
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焦永波,周顺林,陈红波等.膀胱尿压测评系统在电针治疗脊髓损伤后神经源性膀胱中的评价应用[J].河北中医药学报,,31(3):41-43.
作者简介陈冰洁
康复治疗师
毕业于南方医科大学，学士学位。主要从事早期重症康复的物理因子治疗工作，发表多篇期刊论文。
信息来源：医院康复治疗科
图文编辑：陈绮雯
审核：周武/刘丽容
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