在临床工作中，有多种疾病表现为癫痫样发作，但并非癫痫，易引起误诊，如何正确做出诊断显得至关重要。临床上常见的癫痫样发作疾病主要有：晕厥、震荡性抽搐、心因性非癫痫发作（Psychogenicnon-epilepticseizures，PNES）、睡眠障碍（Sleepdisorders）、短暂性脑缺血发作（Transientischaemicattacks，TIA）、面-臂肌张力障碍发作（Faciobrachialdystonicseizures，FBDS）、发作性运动障碍（Paroxysmaldyskinesia，PxDs）。为了能准确的对上述疾病进行快速鉴别诊断，现对该类疾病作一综述，旨在为临床诊疗提供参考。
01
晕厥
晕厥是最易误诊为癫痫的疾病，尤其是惊厥性晕厥。晕厥是一种短暂的、自限性的意识丧失，是由于大脑半球及脑干血液供应减少导致的急性全脑功能障碍，常伴有姿势张力丧失。晕厥前期通常有先兆症状，如：头晕、恶心、面色苍白、出汗、视物不清、恍惚等，随后出现意识丧失，有时可伴有肢体抽搐、尿失禁等，并且很快恢复正常，一般持续时间≤30s。主要包括自主神经介导性晕厥（血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压）、心源性晕厥、脑源性晕厥以及原因不明的晕厥。发作时常伴原发疾病的症状和体征，其中心源性晕厥最容易出现癫痫样发作。典型的心源性晕厥包括短暂性意识丧失，伴有心电图改变，如窦性心动过缓、窦性停搏、高度房室传导阻滞、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、房扑、房颤、室扑、室颤等，或有心脏排血受阻的疾病也可诊断。尤其是高度房室传导阻滞引起的阿斯综合征发作，易与癫痫大发作相混淆。Lemper等为研究晕厥的临床特征，将56名健康志愿者通过过度换气、Valsalva动作诱发晕厥，并进行视频监控，42名受试者出现晕厥，持续时间很短，约（12.1±4.4）s，其中90%出现肌阵挛发作，79%出现转头、口唇自动症、矫正动作，60%出现幻听及幻视。整个晕厥过程中，大多数受试者处于睁眼状态，且双眼上翻也很常见。该项研究表明，通过抽搐、自动症等来鉴别晕厥和癫痫是不合理的。通过表1可初步鉴别强直-阵挛性癫痫发作与惊厥性晕厥。
02
震荡性抽搐
McCrory等的一项研究发现，在澳大利亚足球或橄榄球联赛期间发生急性颅脑损伤的运动员出现肢体抽搐，确定了22例此类病例，其特征表现是在撞击后2s内发生抽搐，通常是在短暂的强直后出现阵挛性抽搐，并且是不对称的，持续时间为s左右，醒来以后的临床表现类似于脑震荡，对这些球员随访1-13年，所有人均能在2周内恢复运动，均未发展为癫痫，且均未发生永久性或结构性的损害。脑震荡性晕厥表现为受伤后立即昏迷，同时伴有肢体的强直性抽搐和（或）阵挛性抽搐，持续数分钟后停止，酷似癫痫发作；若颅脑断层扫描（CT）或核磁共振（MRI）未见大脑及脑干损害现象，脑电图（EEG）未见异常，则需考虑脑震荡性晕厥。
03
心因性非癫痫发作
PNES也称为假性发作，在一般人群中老年患病率约为2-33/，其临床表现与癫痫相似，常被误诊并给予抗癫痫治疗。鉴于抗癫痫药物（AEDs）的不良反应较大，故应早期与其它疾病相鉴别。目前诊断PNES的金标准是视频脑电图（VEEG），它能同步监测患者在发作期和发作间期的脑电活动，癫痫患者在发作期和发作间期均可出现癫痫波，而PNES的EEG是正常的。该病患者常模仿强直-阵挛发作、强直性发作，偶有部分性发作；约46%的患者出现惊厥样发作症状，54%的患者出现非惊厥样发作症状；惊厥样发作症状可有：肢体的抖动或痉挛，类似癫痫的强直阵挛发作；部分还可能出现骨盆推进、角弓反张、摇摆、踢腿、骑自行车运动等。PNES的发作形式多种多样，有运动症状、感觉症状、精神行为异常、自主神经症状等；最常见的是运动症状，可分为三类：①运动过多，表现为四肢强直、角弓反张、手足搐搦、头部运动、过度换气、发声等；②肢体抖动，表现为上下肢颤抖或细微抖动；③跌倒，表现为失张力性发作而跌倒。PNES需具备三方面证据：①支持诊断证据，如因应激起病、症状具有暗示性和继发性获益；②排除器质性疾病；③发作时EEG检查无癫痫样放电及AEDs治疗。通过表2可初步鉴别强直-阵挛性癫痫发作与心因性非癫痫发作。
04
睡眠障碍
睡眠中发生的癫痫容易与睡眠周期性肢动（Periodiclimbmovementsofsleep，PLMS）、快速动眼期睡眠行为异常（Rapideyemovementsleepbehaviourdisorder，RBD）、儿童夜惊、睡行症、节律性运动障碍相混淆。
PLMS通常发生在非快速眼动睡眠期（Nonrapideyemovementsleep，NREM），患者周期性重复出现刻板样肢体运动，即睡眠时每隔20-90s反复出现腿与足的运动，持续数分钟-1h。这种运动使患者频繁短暂醒来，程度重者可致患者完全唤醒，严重影响睡眠，中老年人多见。
RBD通常发生在睡眠周期的后期，是REM睡眠期肌肉迟缓消失时出现与梦境相关的暴力行为的发作性疾病，主要表现为睡眠90min后，在生动梦境下做出剧烈的危险性动作或暴力行为，如拳打脚踢、翻滚、跳跃等，可自伤或伤及同床者，伴有愤怒语言或叫喊，大声才能唤醒，可详细回忆噩梦情境。该疾病与神经退行性疾病相关，多见于帕金森病、路易体痴呆、多系统萎缩。
儿童夜惊，发病年龄多为4-7岁，青春期后大多会消失。表现为突然从睡眠中觉醒，多发作于非快速动眼睡眠的III期，出现极度恐惧和惊恐的动作，可伴有强烈的语言（尖叫或哭泣）、运动形式和自主神经症状，发作时不能与之交流，发作后对发作事件不能回忆；需与额叶癫痫相鉴别。
睡行症，俗称“梦游症”，起病年龄为4-8岁，青春期后大多消失，指发生在NREMIII期的一系列复杂的行为，伴有下床活动，一般不会碰到或摔伤，有时能做复杂的事情，比如扫地、倒水等，行动结束后又回到床上继续睡觉；发作时难以被唤醒，发作后对发作事件不能回忆；需与癫痫的自动症发作相鉴别。
节律性运动障碍是指一组与睡眠相关的，身体多部位反复出现的、刻板的节律性运动。多在婴儿期发病，少数可持续到成年，主要发生在入睡时或睡眠中，偶见于清醒时，发作形式包括：撞头型、摇头型、身体摇摆型、身体滚动型、混合型。发作形式可单一重复出现，也可多种形式同时出现，每晚发作数次至数十次，持续时间为数秒至十余分钟，发作时不易唤醒，发作后继续入睡，醒后对发作过程不能回忆。因其具有发作性、重复性、刻板性，以及发作后不能回忆发作过程的特点，所以常常被误诊为癫痫。
05
短暂性脑缺血发作
肢体抖动型TIA（Limb-shakingtranscientischemicattack，LS-TIA）是颈内动脉系统TIA的特殊类型，主要表现为发作性、不自主的一侧上下肢体或单肢肢体抖动，也可表现为跳动、摆动、颤动、摇摆、舞蹈样动作，肢体抖动一般不涉及面部及躯干，无全身发作及意识障碍，发作诱因为体位改变（突然站立）、长时间站立、颈部过伸、低血压、咳嗽、大笑过度换气、妊娠、手术、应激等，每次发作持续时间数秒至数分钟，每天可发作多次，发作肢体的对侧存在严重的颈内动脉狭窄或闭塞，EEG无癫痫波，易误诊为局灶性运动性癫痫发作。理论上，LS-TIA患者可通过改善脑灌注而获益，治疗方式包括手术治疗和药物治疗。Baquis等描述了8例颈动脉狭窄的患者一侧上肢或一侧上下肢出现短暂的、不自主的、不规则的肢体运动或抖动，其中6例接受了血管手术，5例获益，其中1例出现了卒中；其余2例使用抗血小板聚集药物而获益。
06
面-臂肌张力障碍发作
Irani等在年首次提出FBDS的概念，它是LGI-1抗体脑炎的特征性表现之一，主要表现为：面部和肢体同步出现的短暂的、快速的、反复发作的肌张力障碍，主要累及单侧的面部和上肢，也可累及躯干和下肢，偶尔累及对侧肢体，伴或不伴意识障碍，听觉刺激或情绪激动可诱发/加重，持续时间短，约数秒，发作频繁，每日发作可达数百次，部分伴感觉异常先兆，发作期EEG正常，AEDs控制不佳，对免疫治疗有效。Striano等认为在FBDS患者中发作性意识丧失及EEG异常仅为少数，无法明确其发作起源，且对AEDs治疗不敏感，认为FBDS是一种肌张力障碍。相反，也有学者认为FBDS具有发作性、重复性、刻板性，伴或不伴意识障碍，是一种特殊的癫痫发作形式。
07
发作性运动障碍
PxDs是一类少见的具有异质性的神经系统疾病，表现为突发的、难以预测的、持续时间短暂的、间歇期完全正常的不自主的异常运动或姿势障碍，包括肌张力障碍、舞蹈样运动、手足徐动、投掷样动作等，异常运动可累及肢体、躯干、面部、颈部。该病少见、症状奇特，其反复发作性和短暂性的特点，易于和癫痫混淆，特别是反射性癫痫，临床工作中需注意鉴别。根据诱发因素，Bhatia把发作性运动障碍分为四类，分别是：发作性运动诱发性运动障碍（Paroxysmalkinesigenicdyskinesia，PKD）、发作性非运动诱发性运动障碍（Paroxysmalnon-kinesigenicdyskinesia，PNKD）、发作性持续运动诱发性运动障碍（Paroxysmalexercise-induceddyskinesia，PED）、发作性睡眠诱发性运动障碍（Paroxysmalhypnogenicdyskinesia，PHD）。
PKD是最常见的类型，大多为家族遗传性疾病，为常染色体显性遗传，伴不完全外显，偶有散发，目前发现的3个致病基因为PRRT2、SCN8A、EKD3。男性多于女性，多见于儿童和青少年，由运动诱发（突然从静止到运动/改变运动形式诱发），也可因惊吓、声音、图片刺激、前廷刺激、过度通气、应激诱发；部分患者可有先兆症状，表现为肢体麻木、发凉、发紧等感觉异常，也可出现偏头痛、关节痛、喉咙痛、以及肌肉收缩；部分患者在出现先兆症状后通过停止或减慢动作来阻止发作；发作形式包括肌张力障碍、不自主运动、手足徐动症、舞蹈样动作、击剑样动作、投掷样动作、构音障碍或混合发作，多为偏侧发作，也可双侧交替或同时发作；发作时不伴意识丧失；发作持续时间一般1min，不超过5min；发作次数可为数次至数十次；频发发作，但多次EEG检查均正常；发作间期无神经系统体征。
PNKD为家族遗传性疾病，呈常染色体显性遗传，伴不完全外显，其致病基因为PNKD（MR-1）、PRRT2、KCNMA1、SLC2A1。非运动因素诱发，其诱发因素有：疲劳、压力、情绪变化、饥饿、女性月经期及排卵期、茶、咖啡、酒精、冷/热等。可有先兆症状：焦虑、肢体紧张感、口部不自主运动；发作形式为肌张力障碍、舞蹈样动作、手足徐动症、构音障碍等；发作时不伴意识丧失；持续时间为10min-12h，多为10min-1h；发作间期无神经系统体征。
PED以散发为主，约10%的患者有家族史，为常染色体显性遗传，其致病基因为SLC2A1、PRRT2、PNKD（MR-1）、GCH1、ECHS1。由长时间运动/活动诱发，如：长时间活动、跑步、骑车等，持续运动时间约15-30min；发作持续时间为5-45min，一般≤2h；发作多局限于长时间运动的肢体，以下肢为主；部分患者可伴有认知障碍、癫痫、偏头痛、溶血性贫血等；休息、生酮饮食可缓解。
PHD以散发为主，部分有家族史，呈常染色体显性遗传，致病基其本质为夜间额叶癫痫（Nocturnalfrontallobeepilepsy，NFLE），以睡眠相关性额叶运动性发作为特征的临床综合征，多出现在NREMII期。NFLE在临床以散发为主，部分家族性病例呈常染色体显性遗传，其致病基因为CHRNA4、CHRNB2、CHRNA2、KCNTl、PRRT2等，可能的致病基因为DEPDC5、CRH、CHRFAM7A。部分患者有先兆症状：肢体麻木、恐惧、颤斗、头晕、坠落感等；发作形式包括：阵发性觉醒、阵发性肌张力障碍、阵发性梦游样行为，可伴有噩梦、惊醒、大叫等；发作持续时间为5s-5min，大多≤2min；发作时不伴意识丧失，发作后可重新入睡，醒后能够回忆发作时的情况；发作时EEG可见尖波或棘波；部分患者可伴有精神症状、认知障碍。
综上，癫痫样发作所涉及的疾病谱较为广泛，不同的疾病治疗方案不同，如FBDS需要免疫治疗，TIA发作需给予脑梗死2级预防，震荡性抽搐无需治疗，恶性心律失常所致惊厥性晕厥需要抗心律失常治疗，严重者需安放心脏起搏器。在临床实践中应仔细鉴别、寻找病因，使患者得到正确的诊断和治疗。
癫痫杂志年1月第6卷第1期
作者：龙娟任惠（昆明医院老年神经内科）
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