渐冻症（ALS）是世界卫生组织开列的和癌症、艾滋病等并重的五大绝症之一。
渐冻症又称肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis，ALS），是运动神经元病的一种，发病率约（1.5~2.4）/10万，属于罕见的神经退行性疾病。最常见的类型是肌萎缩侧索硬化症。主要表现为肌无力、肌肉萎缩、饮水呛咳、吞咽障碍等。运动神经元病随着病情进展，患者逐渐丧失活动、自主进食能力。是累及上、下运动神经元的慢性进行性神经系统变性疾病。主要响大脑和脊髓中与运动相关的神经细胞，造成运动神经元死亡，令大脑无法控制肌肉运动。由于患者大脑、脑干和脊髓中运动神经细胞受到侵袭，患者肌肉逐渐无力，以及说话、吞咽和呼吸功能减退逐渐萎缩无力，最终瘫痪，因吞咽困难或呼吸衰竭而死亡。患者身体如同被逐渐冻住一样，故称为“渐冻人”。
临床常见表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹和锥体束征，通常感觉系统和括约肌功能不受累。肌电图是诊断本病的主要方法。本病无传染性，但会遗传后代。不会剥夺人的智力，病人依然可以清晰地思考、看、听、感受。患病率（4.0~7.9）/10万，约10%为家族性，90%为散发性。预后较差，病情常呈持续性进展。尽管该病目前是一种无法治愈的疾病，生存期为3-5年，患者多死于呼吸肌麻痹或肺部感染。好发人群有资料显示，老年男性、外伤史、过度体力劳动（如矿工、重体力劳动者等）可能是发病的危险因素。环境中铝接触过多、长期营养障碍（如胃切除术后）、家族中有类似患者的人群本病易好发。好发地区环境中铝含量过多的地区发病率较高。病因本病病因目前尚不完全清楚。目前存在多种假说，如遗传机制、氧化应激、兴奋性*性、神经营养因子障碍、自身免疫机制、病*感染及环境因素等。虽然确切致病机制迄今未明，但目前较为统一的认识是，在遗传背景基础上的氧化损害和兴奋性*性作用共同损害了运动神经元，主要影响了线粒体和细胞骨架的结构和功能。1、感染与免疫有学者认为ALS发病与朊病*、人类免疫缺陷病*（HIV）有关。免疫功能测定有发现ALS患者脑脊液免疫球蛋白升高，血中T细胞数目和功能异常，免疫复合物形成，抗神经节苷脂抗体阳性，甚至检测到乙酰胆碱受体的抗体，推测ALS的血清可能对前角细胞等神经组织存在*性作用。2、金属元素有学者认为ALS发病与某些金属中*或某些元素缺乏有关。有不少人注意到运动神经元病患者有铝接触史，并发现患者血浆和脑脊液中铝含量增高。有研究认为铝的逆行性轴索流动可引起前角细胞中*，导致ALS。环境中金属元素含量的差异可能是某些地区ALS地理性高发病率的原因。比如铅（Pb）、锰（Mn）等重金属中*；过多激活性胺基酸及自由基的刺激造成运动神经元的死亡。3、遗传因素本病大多为散发，5%～10%的患者有家族史，遗传方式主要为常染色体显性遗传。最常见的致病基因是铜（锌）超氧化物歧化酶基因，约20%的家族性ALS和2%的散发性ALS与此基因突变有关。家族性渐冻症常见的常染色体显性遗传形式是由C9ORF72基因、SOD1基因、FUS基因及TARDBP基因等突变导致。近年来，发现家族性渐冻症也存在常染色体隐性遗传或X连锁遗传方式；散发性渐冻症可能存在常染色体显性突变。4、营养障碍有研究发现ALS患者血浆中维生素B1及单磷酸维生素B1均减少。有研究报道患者胃切除后发生ALS，提示营养障碍可能与ALS发病有关。渐冻症在胃溃疡患者中的发生率明显增加，可能与胃溃疡导致的吸收障碍，进而造成的某些营养因子缺乏有关。5、神经递质ALS患者脑脊液中抑制性神经递质GABA水平较对照组明显降低，而去甲肾上腺素较对照组为高，病情越严重，这种变化越明显。近年来的研究认为兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和门冬氨酸）的神经细胞*性作用在ALS发病中起着重要作用。危险因素老年男性、既往有外伤史、过度体力劳动（如矿工、重体力劳动者等）多可能是发病的危险因素。发病机制1、兴奋*性：氨酸是中枢神经系统（CNS）中主要的兴奋性神经递质。谷氨酸受体过度活化和突触间隙对神经递质的清除失败或对谷氨酸的突触后敏感性增加导致兴奋性介质的积累，引起相关神经元损伤，在部分ALS患者中检测到谷氨酸水平的升高。2、氧化应激的损伤：中枢神经系统特别容易受到氧化应激的影响，神经元膜中含有大量的多不饱和脂肪酸，它有很高的氧气消耗率。氧化应激会破坏关键的细胞大分子，最终可能导致细胞坏死或凋亡而死亡。3、线粒体功能障碍：线粒体是一种半自助细胞器，由线粒体DNA和核DNA共同调控。部分ALS患者进行了雷沙吉兰试验，可以发现其显著增加了血液中的线粒体膜电位并降低了凋亡标记物，能够积极改善部分患者的疾病进展。4、自噬：巨噬细胞自噬是自噬的最常见形式，它是进化上保守并且受高度调控的分解代谢过程，其中细胞内容物被靶向溶酶体进行降解。大量研究表明自噬途径中的缺陷会导致神经退行性变。5、遗传基因：SOD1（超氧化物歧化酶1）编码的酶使超氧化物自由基失活，突变会导致其结构不稳定，促使SOD1蛋白错误折叠并集聚，实验证明其对运动神经元有影响；C9orf72是ALS中最常见的基因，占家庭性ALS患者的30%-40%，大约50%的C9orf72HRE的ALS患者会出现不同程度的认知和行为障碍；TARDBP基因、FUS基因也都与ALS的发生密切相关。6.神经营养或生长激素的缺乏：目前在体外贾验结果发现运动元的存活必须依赖某些激素比如BDNF，FGF，CNTF，IGF-2及NT3-5等等。7.病*的侵犯：有人提出运动神经元的伤害有可能类似小儿麻痹病*侵犯运动神经元的结果。8.自体免疫：由不明的因子激活的人体的免疫反应去对抗运动神经元，造成运动神经元的死亡。临床分类1、临床确诊ALS通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中至少有3个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。
2、临床拟诊ALS通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中至少有2个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。3、临床可能ALS通过临床或神经电生理检查，证实在仅有1个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据，或者在2或以上区域仅有上运动神经元受累的证据。症状患者通常起病隐匿，病情缓慢进展，偶见亚急性进展者。大多数患者以进行性加重的骨骼肌无力、萎缩、肌束颤动、延髓麻痹和锥体束征为主要临床表现。
1.运动神经元症状
上运动神经元（UMN）丢失导致UMN性表现，包括痉挛、反射亢进和Hoffmann征。偶尔也可能存在Babinski征。下运动神经元（LMN）丢失导致肌束震颤、肌肉痉挛和肌萎缩。因为这些特征更容易识别，大多数患者是因这些表现就诊，而非UMN体征。
约2/3的ALS患者从肢体开始发病，通常由局部起病，比如手活动笨拙或足下垂。中轴肌无力可导致头下垂和脊柱后凸畸形。延髓部起病的ALS预后较差，多见于老年女性。这些患者通常表现为构音障碍，随后出现吞咽困难。
2.认知功能障碍
额颞叶痴呆（FTD）见于约5%～14%的ALS患者，高达40%的ALS患者在详细的认知测试中表现为轻度认知改变。目前公认ALS患者的认知障碍是一种主要涉及认知或行为的亚型。ALS合并FTD患者的生存期比伴有执行功能障碍但无FTD的患者要短。
ALS认知行为量表（ALSCBS），以及爱丁堡ALS认知和行为筛查（ECAS）都是经过验证的量化认知行为改变程度和亚型的工具，该工具专门针对ALS患者。
典型症状1、肌无力、肌萎缩。2、明显的肌束颤动。3、一般无客观的感觉障碍，常有主观的感觉症状，如麻木等。4、括约肌功能常保持良好。5、患者意识常保持清醒。伴随症状伴延髓麻痹：一般发生在本病的晚期，舌肌常先受累，表现为舌肌萎缩、束颤和伸舌无力，随后出现腭、咽、喉、咀嚼肌萎缩无力，以致患者构音不清、吞咽困难、咀嚼无力。面肌中口轮匝肌受累最明显，眼外肌一般不受影响。并发症患者常并发肺部感染、抑郁焦虑、失眠、流涎、构音障碍、交流困难、肢体痉挛、疼痛等。检查患者出现骨骼肌无力、肌萎缩、肌束颤动等症状时，应及时就医，医生首先会详细询问病史及体格检查，其次会建议选择适当的辅助检查，如肌电图、头颅MRI、脊髓MRI、肌肉活检及免疫指标检查等，以明确诊断及鉴别相关的疾病。体格检查在同一区域，同时存在上、下运动神经元受累的体征，是诊断ALS的要点。1、下运动神经元受累体征主要包括肌肉无力、萎缩和肌束颤动。通常检查舌肌、面肌、咽喉肌、颈肌、四肢不同肌群、背肌及胸腹肌。2、上运动神经元受累体征主要包括肌张力增高、腱反射亢进、阵挛及病理征阳性等。通常检查吸吮反射、咽反射、下颏反射、掌颏反射、四肢腱反射、肌张力，Hoffmann征、下肢病理征、腹部反射，以及有无强哭强笑等假性延髓麻痹表现。体格检查是发现上运动神经元受累的主要方法，在出现明显肌肉萎缩无力的区域，如果腱反射不低或活跃，及时没有病理征，也可以提示锥体束受损。实验室检查1、血液检查血常规检查通常正常。血清肌酸磷酸激酶活性正常或者轻度增高，而其同工酶不高。免疫功能检查，包括体液免疫和细胞免疫均可能出现异常。2、脑脊液检查腰穿压力正常或偏低，脑脊液检查正常或蛋白有轻度升高，免疫球蛋白可能增高。影像学检查脊髓CT和MRI检查可见脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显），其余无特殊发现。病理检查：肌肉活检可见神经源性肌萎缩的病理改变。其他检查肌电图：肌电图有很高的诊断价值，呈典型的神经源性损害。运动神经传导检查可能出现复合肌肉动作电位波幅降低，较少出现运动神经传导速度异常，感觉神经传导检查多无异常。诊断原则根据中年以后隐匿起病，慢性进行性加重的病程，结合临床表现、肌电图、脑脊液等检查结果，一般不难做出临床诊断。在诊断过程中，医生需要排除颈椎病、腰椎病、延髓和脊髓空洞症、多灶性运动神经病、颈段脊髓肿瘤、上肢周围神经损伤、良性肌束颤动、脊肌萎缩症等其他疾病。诊断依据ALS诊断的基本条件如下1、病情进行性发展，通过病史、体检或电生理检查，证实临床症状或体征在一个区域内进行性发展，或从一个区域发展到其他区域。2、临床、神经电生理检查或病理检查证实有下运动神经元受累的证据。3、临床体检证实有上运动神经元受累的证据。4、排除其他疾病。鉴别诊断：在ALS的诊断过程中，根据症状和体征的不同，需要与多种疾病进行鉴别，常见的有颈椎病、腰椎病、多灶性运动神经病、平山病、脊髓性肌萎缩、肯尼迪病、遗传性痉挛性截瘫、副肿瘤综合征等。1、颈椎病或腰椎病颈椎病可有手部肌肉萎缩，压迫脊髓时还可致下肢腱反射亢进、双侧病理反射阳性等上、下运动神经元病变的症状和体征。但颈椎病的肌萎缩常局限于上肢，多见手肌萎缩，不像ALS那样广泛，常伴上肢或肩部疼痛，客观检查常有感觉障碍，可有括约肌障碍，无延髓麻痹表现；腰椎病也常局限于单侧下肢，伴有腰或腿部疼痛。胸锁乳突肌及胸椎椎旁肌针肌电图检查无异常。颈椎及腰椎X片、CT、MRI有助于鉴别。2、延髓和脊髓空洞症临床上常有双手小肌肉萎缩，肌束颤动，可进展为真性延髓麻痹。但临床进展缓慢，常合并其他畸形，且有节段性分离性感觉障碍，MRI可显示延髓或脊髓空洞，有助于鉴别。3、多灶性运动神经病临床多表现为非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤动，而感觉受累很轻。腱反射可以保留。节段性运动神经传导测定可显示有多灶性运动传导阻滞，血清抗GM1抗体滴度升高，静脉注射免疫球蛋白有效，可与之鉴别。4、颈段脊髓肿瘤可有上肢肌萎缩和四肢腱反射亢进，双侧病理反射阳性。但一般无肌束颤动，常有神经根痛和传导束性感觉障碍。腰穿可发现椎管阻塞，脑脊液蛋白含量增高。椎管造影、CT、MRI显示椎管内占位性病变有助于确诊。5、上肢周围神经损伤可有上肢的肌无力和肌萎缩，多累及一侧，且有感觉障碍，可与之鉴别。6、良性肌束颤动正常人有时可出现粗大的肌束颤动，但无肌无力和肌萎缩，肌电图检查正常。7、脊肌萎缩症临床以进行性对称性近端肌无力萎缩为主要表现，选择性累及下运动神经元，没有上运动神经元受累。其中最严重的发病在婴儿期，多数2岁内死亡；起病于儿童、青少年或成人的则预后良好、治疗原则尽管ALS仍是一种无法治愈的疾病，但仍可选用病因治疗、对症治疗、各种非药物治疗等多种方法，以提高临床疗效、改善患者的生活质量。本病应早期治疗，尽可能延长生存期。治疗中除了使用延缓病情发展的药物外，还包括营养管理、呼吸支持和心理治疗等综合治疗。一般治疗1、防止跌倒ALS患者生活不便，应注意生活护理与保护，防止跌倒。2、营养支持在能够正常进食时，应采用均衡饮食，吞咽困难时宜采用高蛋白、高热量饮食以保证营养摄入；对于咀嚼和吞咽困难的患者应改变食谱，进食软食、半流食，少食多餐。对于肢体和颈部无力者，可调整进食姿势和用具；当患者吞咽明显困难、体重下降、脱水或存在呛咳误吸风险时，应尽早行经皮内镜胃造瘘术（PEG），可以保证营养摄取，稳定体重，延长生存期。对于拒绝或无法行PEG者，可采用鼻胃管进食。3、呼吸道管理当患者咳嗽无力时应使用吸痰器或人工辅助咳嗽，排出呼吸道分泌物，使用无创通气可使ALS患者生存期延长天。4、心理疏导注意患者情绪疏导，能够接受疾病并积极配合治疗。药物治疗1、延缓病情发展的药物（1）利鲁唑：美国神经病学学会指出，具有以下临床特征的ALS患者服用利鲁唑最可能受益：症状持续小于5年；用力肺活量大于预测值的60%；未行气管切开。常见不良反应为疲乏和恶心，个别患者可出现丙氨酸氨基转移酶升高，需注意监测肝功能；当病程晚期患者已经使用有创呼吸机辅助呼吸时，不建议继续使用；肝肾功能不全者慎用，妊娠期、哺乳期妇女禁用。利鲁唑只能延长患者三个月左右的生存期，疗效甚微。（2）依达拉奉：为自由基清除剂，具有脑保护的作用。常见不良反应为肝功能异常、皮疹等。重度肾功能衰竭及对本品过敏者禁用，高龄、轻中度肾功能损害、肝功能损害及心脏疾病的患者慎用。依达拉奉仅能改善部分患者的功能评分。2、对症治疗相关药物（1）肌肉痉挛和肌张力增高：美西律安全性较好，其他药物包括左乙拉西坦、卡马西平等，巴氯芬和替扎尼丁治疗痉挛性肌张力增高的疗效大致相同，不良事件的发生率相似。（2）流涎：阿托品、山莨菪碱、阿米替林等。（3）假性球麻痹：右美沙芬/奎尼丁复方制剂、阿米替林、氟伏沙明。（4）睡眠障碍：睡前服用唑吡坦、阿米替林、米氮平等。（5）心理问题：可在专业医师指导下使用阿米替林等。相关药品利鲁唑、依达拉奉、美西律、左乙拉西坦、卡马西平、巴氯芬、替扎尼丁、阿托品、山莨菪碱、阿米替林、右美沙芬/奎尼丁复方制剂、氟伏沙明、唑吡坦、米氮平。手术治疗1、经皮内镜胃造瘘术患者吞咽明显困难、体重下降、脱水或存在呛咳误吸风险时，应尽早行经皮内镜胃造瘘术。当患者失去吞咽功能，或体重减轻超过10%时，则应考虑经皮内镜下胃造瘘术，方便患者服药和补液。2、有创呼吸机辅助呼吸当ALS病情进展，无创通气不能维持血氧饱和度＞90%，二氧化碳分压＜50mmHg，或分泌物过多无法排出时，可以选择有创呼吸机辅助呼吸。在采用有创呼吸机辅助呼吸后，通常难以脱机。中医治疗中医认为ALS病因可因燥热之*内耗阴津所致，或先天不足、脾肾两虚、湿热浸淫之故，以致筋脉失于濡养，肌萎肉削。多与肝、脾、肾亏虚有关，治疗上以健脾益肾、养肝柔筋为主，亦可配合清热利湿、活血通络之法。以下均须在专业医生的指导下进行治疗，切勿自行用药或针灸。1、燥热伤津证治以滋阴养血、润燥生津，方用清燥救肺汤加减。针灸可选用大椎、曲池、合谷、血海，采用平补平泻法。2、湿热浸淫证治以清热化湿，方用加味二妙丸加减。针灸可选用中脘、天枢、气海、阴陵泉、足三里、内庭，采用平补平泻法。3、肝肾阴虚证治以滋阴肉筋、补益肝肾，方用地*饮子加减。针灸可选用肝俞、肾俞、期门、委中，采用补法。4、脾肾两虚证治以健脾益肾、养血荣肌，方用补中益气汤加减。针灸可选用太白、三阴交、太溪、悬钟、绝骨，采用平补平泻法。其他治疗在ALS病程的不同阶段，患者所面临的问题有所不同，如抑郁焦虑、失眠、流涎、构音障碍、交流困难、肢体痉挛、疼痛等，应根据患者具体情况，给予针对性的指导和治疗，选择适当的药物和辅助设施，提高生活质量，加强护理，预防各种并发症。干细胞治疗渐冻症具有优势并取得临床效果
最新研究表明，干细胞治疗ALS具有如下优势：（1）干细胞具有分化为神经元样细胞及相关支持细胞的能力，可替代ALS中丢失的神经元和功能不良的星形胶质细胞；（2）移植干细胞通过释放神经保护性营养因子、免疫调节物质来预防现有运动神经元的退化，改变ALS的*性微环境，从而实现疾病的逆转。目前，大量有关干细胞治疗ALS的临床和临床前研究证明，细胞替代疗法可能是一种可行的渐冻症治疗方法。目前临床上有60项与渐冻症相关的干细胞治疗登记在案。基因治疗用药护理使用利鲁唑期间，常见不良反应为疲乏和恶心，个别患者可出现丙氨酸氨基转移酶升高，需注意监测肝功能；当病程晚期患者已经使用有创呼吸机辅助呼吸时，不建议继续使用。生活管理1、应格外注意呼吸道健康管理，当患者咳嗽无力时应使用吸痰器或人工辅助咳嗽，排出呼吸道分泌物。2、长期卧床的患者，应多翻身及被动活动，以防止压疮及下肢静脉血栓发生。如有条件的话，可选用特殊床垫，如充气床垫、泡沫防护垫、压力调节垫等。饮食调理ALS患者应均衡饮食，出现吞咽困难时宜采用高蛋白、高热量饮食以保证营养摄入。对于咀嚼和吞咽困难的患者应改变食谱，进食软食、半流食，少食多餐。饮食建议1、三餐规律，细嚼慢咽，每顿饭不宜过饱。2、食物宜均衡，以清淡软烂、高蛋白、高热量饮食为主，以保证营养供应。如大豆、鸡蛋、牛肉、羊肉、鱼、虾等。同时也要保证新鲜蔬果摄入，如*瓜、西红柿、白菜、菠菜、土豆、红薯等。饮食禁忌1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。2、避免暴饮暴食。3、避免吃生冷、油腻、辛辣的食物，如冰激凌、冷饮、肥肉、糯米类制品、油炸制品等。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇