日渐长，夜渐短，清风徐来，花自盛开，不负好时光，潜心钻研。每一个病例都是一位老师，从病例中发现问题，借力新技术，探索解决方法，提升诊疗能力，更好服务患者。春天里，医院风湿免疫科姜林娣主任领衔团队竭诚分享精彩病例，共勉共进。
花季少女，关节疼痛为哪般
病史回顾
基本信息：患者，女，15岁。
病史特点：
1.主诉：关节痛2月。
2.病史简介：2月前感双侧膝、肘、腕关节疼痛，无肿胀、皮温升高、活动受限，膝关节为著，伴腰背疼痛，活动/休息无缓解，夜间加剧，影响睡眠。无皮疹、肌痛、口眼干、发热、消瘦等。
3.查体：神清，对答切题，面容及发育正常。手指细长，DIP过屈、PIP过伸，关节无肿胀、压痛，指关节活动度正常，指腕征（-），膝、踝、胫前少许瘀青；脊柱无侧弯、压痛，4字征、Scober征（-）；颅神经（-），四肢肌力V级，感觉及运动可，共济可，病理征（-）。无皮疹，无皮肤过度伸展、瘢痕、瘀青，心肺腹查体无殊。
4.辅助检查：血常规、ESR、CRP（-），CK、免疫球蛋白、补体（-），ANA颗粒1：、余自身抗体（-），HLA-B27（-），细胞因子、细胞免疫（-），骨代谢、激素水平、病原学、肿瘤标志物（-）。脊柱正侧位、膝关节X线检查未见异常，膝关节磁共振见右膝关节腔少量积液、右侧胫骨近端小片骨髓水肿。肺部CT、腹盆及浅表彩超、心脏超声均正常。基因检测：受检者SLC34A3基因、TBXAS1基因、SYNE1基因、COL5A1基因各存在杂合突变。
5.既往史：年左上眼睑皮疹，诊断“神经性皮炎”；年脊柱侧弯矫正术；年腺样体切除术。
6.家族史：否认遗传性疾病、CTD家族史。
图1.磁共振：
右膝关节腔少量积液，右侧胫骨近端小片骨髓水肿
图2.患者皮肤与关节表现
病例分析
要点回顾
诊断：
Ehlers-Danlos综合征可能
脊柱侧弯术后
腺样体切除术后
神经性皮炎
青少年的慢性、非炎性、对称性大关节痛伴ANA阳性，主要鉴别思路：
1.结缔组织疾病：患者女性青少年伴关节痛、ANA阳性，首先需要考虑传统的CTD可能。具体包括：对称性小关节受累为主、滑膜炎为主要病理改变的类风湿关节炎，腺体炎性破坏致口干眼干、可伴肺/肝/肾/皮肤/关节等系统累及的干燥综合征，女性好发、多系统受累伴多种自身抗体阳性的系统性红斑狼疮，对称性近端肌炎性受累、伴或不伴特征性皮疹、特异性肌炎抗体阳性的炎性肌病，等等。结合病史，依据不足。
2.全身性疾病：需常规排查骨代谢异常、感染、肿瘤、躯体心理障碍等所致关节受累的其他疾病。结合各项检查，依据不足。
3.遗传性结缔组织疾病（HCTD）：
（1）Ehlers-Danlos综合征（EDS）：一组常染色体显性遗传的HCTD，具有广泛表型、13种基因型，影响胶原蛋白的合成和/或加工等过程及其功能，可累及皮肤、关节、血管等广泛系统，可发生动脉破裂、脏器破裂、关节脱位、慢性胸痛等并发症。经典EDS，与COL5A1和/或COL1A1基因突变相关，其分别编码V型和I型胶原蛋白，因而出现萎缩性瘢痕形成、全身关节过度活动、皮肤过度伸展、皮肤脆性及柔软面团感、容易瘀青等。其他常见亚型还包括类经典EDS（TNXB基因突变相关）、心瓣膜EDS（COL1A2和/或NMD基因突变相关）、血管EDS（COL3A1和/或COL1A1基因突变相关）、过度活动EDS（无已知基因突变，满足三条标准临床诊断）。
（2）Marfan综合征（MFS）：一种常染色体显性遗传相关的HCTD，由FBN1基因突变致病，主要累及眼、骨骼和心血管系统，以近视、晶状体异位、骨骼过度生长及关节松弛、胸骨及脊柱畸形、主动脉窦部扩张等为特征性临床表现。心血管系统异常包括主动脉瘤、根部扩张、二尖瓣脱垂，是导致马凡综合征患者发病和早期死亡的最主要原因，及时诊断与适当治疗可使患者预期寿命接近正常人。
（3）Loeys-Dietz综合征（LDS）：一种常染色体显性遗传相关的HCTD，与SMAD2/3，TGFBR1/2，TGFB2/3突变相关，其主要特征是主动脉瘤和动脉迂曲，以及颅面特征、骨骼、皮肤等临床表现。LDS的动脉瘤具有广泛性、侵略性、易破裂，并且不限于主动脉根部及升主动脉，颈部和头部血管多见动脉曲折。具有特征性面容（眼距宽、斜视、悬雍垂裂/腭裂）、颅缝早闭（可致长头症、短头症或三角头）、骨骼异常（漏斗胸或鸡胸、脊柱侧弯、颈椎畸形和/或不稳、关节松弛、蛛网样指、马蹄内翻等）、皮肤异常（柔软半透明状、易损伤、瘀青、见营养不良性疤痕），并具有发生过敏/炎症性疾病的强烈倾向。其自然病程是主动脉瘤破裂、高发妊娠相关并发症、死亡等，早期诊断、密切随访、及时手术均有助于改善疾病预后。
治疗与随访：
EDS尚无针对病因治疗，主要治疗原则是强调患者教育、多学科（MDT）随访、防治并发症。
1.关节活动过度可能增加关节半脱位和脱位风险
预防是关键，就接触运动或举重等危险活动的局限性进行咨询；反复损伤者，考虑手术干预。2.定期进行心血管筛查
密切随访血压水平，积极处理高血压（β受体阻滞剂），减少脆弱血管压力、预防血管并发症。定期随访。超声心动图，尤其