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HRS关于致心律失常性心肌病评估、危险分层及管理专家共识的解读郭医院临床心脏病医生早已熟知致心律失常性右室心肌病（ARVC/D），这是已故的法国心脏病大师Fontain发现并提出的一种原发性心肌病，这使原发性心肌病从原来的三型：限制型、扩张型、肥厚型变成了五型，增加了致心律失常性右室心肌病和分类不明的心肌病。现已明确，致心律失常性心肌病不仅发生在右室，使右室心肌发生进行性纤维化和脂肪化，进而引起各种心律失常。该心肌病变还可发生在左室，形成致心律失常性左室心肌病（ALVC）。而年HRS发表了更加广义的致心律失常性心肌病的专家共识，全面阐述了ACM（致心律失常性心肌病）的概念、诊断与治疗。这个专家共识文件庞大、篇幅较长，涉及到基因学发病与诊断内容很多。受到篇幅限制，我们在解读与编译该专家共识中，做了一定的取舍，选取了与临床更为靠近的内容基本。我们希望：通过刚刚发表的这一共识的学习，能使我们更全面理解和掌握这一广义的ACM。一、致心律失常性心肌病概述致心律失常性心肌病（arrhythmogeniccardiomyopathy，ACM）是指不能用缺血、高血压或瓣膜性心脏病解释的一种引发心律失常的心肌异常。其临床表现为心律失常与心功不全的相关症状同时存在（心律失常包括心房颤动（房颤）、传导疾病和（或）右室和（或）左室心律失常）。病因可能是全身疾病的一部分（如结节病、淀粉样变性），单纯心脏异常（如心肌炎），感染（南美锥虫病），或为遗传性（如桥粒、核纤层蛋白A/C、受磷蛋白变异）而伴有特别表型。离子通道病也可以引起ACM。ACM的显著特征是临床记录到、或有症状的心律失常。其表型可与其它心肌病（特别是扩张型心肌病）有重叠，而心律失常与中等到严重心室扩张或收缩功能受损相关。对于所有遗传性心血管疾病，其表型发展的机制依赖于最终共同的蛋白质路径。例如，扩张型心肌病通常由编码结构性蛋白：如细胞骨架及肌小节蛋白的基因变异所致，进而表现为心力衰竭的特征。心律失常最常见于编码离子通道的基因变异，也见于扩张型心肌病或其它心肌病晚期。“最终通路”可通过蛋白－蛋白结合作为重叠路径而相互作用，可表现为复杂的表型，如扩张型心肌病伴显著的心律失常。尽管ACM也能与肥厚型心肌病、限制型心肌病或左室致密化不全相重叠。肌钙蛋白T变异，与其它肌节性致病基因不同，尽管左室肥厚轻微、甚至没有肥厚，但可表现为心脏停搏或猝死，而肌钙蛋白I变异可能导致一种限制型表型，临床表现为房颤。对于成人和儿童ACM的评估和管理要考虑遗传性和非遗传性原因，对心电图和结构异常以及心律失常风险进行评价。家系评估应包括3代家系分析，重点是早发的心血管事件（如猝死、心衰）以及相关的心脏性（如心律失常、传导疾病）和非心脏性（如骨骼肌病变、肾功能衰竭、听觉/视觉缺陷）表型。致心律失常性右室心肌病（ARVC）是最具特征的一种ACM，主要累及右室而伴左束支阻滞型室速，右室心肌被纤维或脂肪替代，与主要累及左室的心脏病和其他ACM有明显区别。在ARVC中常染色体显性遗传占主导地位，大多数患者为一种或多种编码桥粒蛋白的基因有致病性变异。因而桥粒功能异常是ARVC的最终共同路径；因此ARVC是一种桥粒疾病或桥粒病。当然也有导致“典型”ARVC的致病基因并不编码桥粒蛋白，这种情况时多数突变基因编码的蛋白或者是桥粒蛋白的结合配体，或者是桥粒蛋白功能异常干扰了蛋白质的功能或相反，如离子通道功能异常干扰了桥粒功能。新近发现闰盘可作为一个整体被累及。有左束支阻滞型室速的ARVC的特异表型常使人们忽略多数ARVC患者存在左室受累，应用心脏磁共振成像（MRI）可证实为双室ACM。随着对桥粒致病性变异的认识，人们已认识明显左室心律失常和结构异常为主要表现的个体及家族，同样还有非桥粒性心律失常失常相关变异患者主要以左室（但也有右室）或双心室为主的ACM表型。“致心律失常性左室心肌病（ALVC）”是与ARVC显著不同的左室ACM。不同变异如桥粒可引起不同表型，在遗传和获得性ACM中ARVC和ALVC存在显著的区别，是病因决定了表型。“最终通路”假说，是指有相似表型而遗传异质性的遗传性心血管疾病的发生是因编码相似功能的基因或与共同路径瀑布的蛋白基因异常所致，就ARVC来说，最终共同路径似乎是桥粒和闰盘的功能异常。二、致心律失常性心肌病的诊断与治疗（一）致心律失常性心肌病的诊断患者很少在青春期前出现ACM的临床表现进而对遗传病因进行诊断。其诊断靠临床高度怀疑并结合诊断性检测。有以下情况下应考虑ARVC：患者有运动相关的心悸或晕厥；心脏骤停的幸存者，没有其它心脏病左束支阻滞型的频发性室早（＞/24hr）或室速。怀疑但没有达到ARVC诊断标准的患者应系统评估有无其它遗传性或非遗传性ACM，高度怀疑时可重复评估。（二）评价除外获得性心肌病，对ARVC和ALVC的诊断和管理的根本原则后相似。单独或主要右室心律失常伴结构异常的遗传病因最常见与桥粒基因变异有关。左室起源的心律失常伴结构疾患的遗传病因通常表现为心脏（如传导疾病、房颤）或全身性（如肌营养不良、脂质营养不良）表型。家族评估集中于心律失常及相关表型。在左室或双室心律失常伴左室扩张或功能受损的患者中已报道数种ALVC致病基因变异（如PLN、FLNC、LMNA、SCN5A）。在ACM中，先证者或家族成员的临床表现通常是心律失常而不是心衰，尽管在疾病进展期两者都存在。对可疑ACM患者的最初评估包括病史、体检、家族史、12导心电图、超声心动图、动态心电图以及心脏MRI等检查。大多数怀疑ACM的患者表现为心律失常，可通过无创影像学和心电图评估。最初检查不能诊断时，可加做的检查包括信号平均心电图、运动心电图、异丙肾药物实验、心内膜心肌活检及心电生理检查。ALVC的诊断依赖于先证者或家族成员有单独或主要为左室起源的心肌病（如心律失常），而并非由缺血性、瓣膜性或高血压性心脏病引起。通过超声心动图和心脏MRI确定的左室功能受损或结构异常可以缺如、轻度或重度。通常心律失常是疾病的早期表现。在疾病早期右室扩张或节段扩张轻微时ARVC的诊断难以确定，不易与正常心脏鉴别。年特别工作组发表的诊断标准，诊断需要结合主要和次要标准进行诊断。这些标准中排除了左室疾病。年，对特别工作组标准进行了修订，包含了左室疾病并增加了心脏MRI检查可用于诊断。儿科患者ARVC的诊断标准仍有待确定，因为该病在儿童中不常见。（三）家族史包括至少3代的详尽家族史以及亲属的临床评估在ACM的诊断性评估中十分重要。在怀疑ACM时，