VHL病，又称希佩尔-林道综合征，是VHL抑癌基因突变引起的一种常染色体显性遗传病。常有神经系统血管母细胞瘤合并肾脏或胰腺囊肿、嗜铬细胞瘤、肾癌以及外皮囊腺瘤等疾病发生，本期将为大家介绍VHL病中枢神经系统的临床表现、影像学检查及治疗等，且听我娓娓道来~
人类大脑分区及其功能
图中展示了大脑的分区及该区受累时可能出现的一些症状。一些脑区的功能是重叠的，且大脑具有一定的“可塑性”，某个脑区受损后，其他脑区可能会代偿该脑区的部分功能。
额叶：思考，说话，理性，解决问题；
颞叶：记忆，听觉，行为，情感；
脑干：呼吸，体温，心率，吞咽；
小脑：共济，平衡，前庭功能，注意力
枕叶：视觉；
顶叶：阅读，运动，感觉，理解语言。
中枢神经系统的临床表现有哪些？
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VHL病患者的脑和脊髓可能会出现一种名为“血管母细胞瘤”的肿瘤。该肿瘤在颅内最常见的位置是患者的小脑与脑干。在脊髓上，最常见的位置是后颈（即颈椎，尤其是颈椎的背侧），也可以出现在马尾神经根上（“马尾”是脊髓在腰部以下的延续，由若干神经根组成）。早期的血管母细胞瘤症状隐匿，很难发现，大多数血管母细胞瘤都是在其产生症状以后才得到诊断和治疗，而个别生长过快的肿瘤，甚至在治疗前即导致患者丧失一部分神经功能。VHL病症状监测指南（vhl.org/surveillance-guidelines）指出，一些早期症状可提示患有血管母细胞瘤，如头痛、呕吐、肢体无力、眩晕、大小便失禁、腱反射亢进、共济失调，肢体麻木、疼痛、无力等症状。
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血管母细胞瘤产生症状的原因大多是肿瘤压迫了临近的脑区或神经，导致相应的神经功能受损。血管母细胞瘤应尽早就诊，无论是否出现相关症状。需要注意，较严重的或长期的症状很难被完全治愈；而短期内新出现的症状则有可能被治愈。但手术切除肿瘤的时机需要严格把握，因为手术具有一定风险，且有一部分血管母细胞瘤可能不产生症状，不需要被切除。因此治疗时要权衡利弊。更复杂的是，很多患者会同时患有多个血管母细胞瘤，各肿瘤的生长可能是相互独立的，每个都能产生各自的症状。
应该做哪些影像学检查呢？
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推荐用T1加权增强磁共振（MRI）来诊断血管母细胞瘤，并监测其体积变化。条件允许的话，可使用3D重建，方便不同医疗机构的检查之间进行比较。
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如果神经系统症状出现变化时，也推荐增强MRI检查。平扫MRI比较难以评价肿瘤的范围及体积变化。肾功能不全的患者不能耐受造影剂，对于这部分患者，可使用T2MRI及MRIFlair序列来评估肿瘤情况。
具体的治疗方法有哪些？
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一般的说，有3种治疗可供选择：手术，放疗（主要是立体定向放射治疗），以及药物治疗（化疗，目前还在试验阶段）。
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开放手术的目的在于完全切除肿瘤。随着新技术的发展，很多临床中心也开展了微创手术。但是手术时机仍然是一个难题，没有哪一种治疗方案永远是最佳的。治疗方案的选择应取决于肿瘤位置、大小、风险、病人的一般情况等。需要医生与患者充分的沟通来确定最终治疗方案。VHL病和血管母细胞瘤病都是罕见病种，很多医生对其治疗都没有经验。因此更要在治疗时注重医患沟通。
立体定向放射治疗（SRS）
SRS亦称为伽马刀或射波刀，是一种无创的外科手术技术。被放疗的肿瘤组织并没有从身体里消失，但是肿瘤的DNA却被破坏（即肿瘤细胞死亡）。放疗可直接导致血管破坏，尤其是针对血管来源的血管母细胞瘤。放疗后一段时间内血管会出现血管壁增厚、闭塞，有时甚至这种变化在放疗2年后才会出现。因此，SRS并不像手术那样产生立竿见影的效果。SRS的治疗效果可能延迟出现，且早期可能会出现一些副作用，比如被放疗的肿瘤及邻近脑组织可能会出现水肿。
SRS并不适合所有患者，因其会出现副作用，而且放射后产生的瘢痕会给未来的开放性手术增加难度。因此治疗前需要咨询有经验的医生。
目前有3种主要的SRS方式：粒子束（医院配备），伽马刀（钴-60），及射波刀（线性加速器）。
位于大脑的，直径小于1.7cm，没有伴发囊肿，没有引起症状的肿瘤是SRS的最佳适应症。引起症状或伴发囊肿的肿瘤通常需要手术切除。
SRS对小的肿瘤效果更好，但一些接受SRS治疗的小肿瘤可能根本不会继续增大。大多数医生更倾向于保守观察肿瘤，直到其产生症状且没有出现囊肿时，选择SRS治疗。SRS的长期效果还不清楚，但是一些医生反馈，SRS会导致瘢痕形成，为后来的手术增加难度。
VHL联盟的临床咨询委员会列出了下列关于使用SRS治疗脑或脊髓血管母细胞瘤的意见和建议：
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推荐使用SRS的情况：经有VHL治疗经验的外科医师判定难以切除的肿瘤；患者一般状况差，不耐受开放性手术的；
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不推荐使用SRS的情况：肿瘤体积大于3cc（约合直径1.7cm），并发囊肿或已引起症状；
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不推荐对脊髓或除大脑以外的中枢神经系统使用SRS，因为临床数据相对少，不能预测并发症的出现。
那么，当你与医生讨论SRS在中枢神经系统的应用时，下列的问题可以帮助你更好的融入与医生的讨论中，来评估SRS对患者是不是最佳的选择。
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同时咨询手术与放疗：应向同时了解手术与放疗的医生咨询意见，而不是只咨询仅了解一种方法的医生。也可以向有VHL病诊治经验的医生咨询。应该组建一个综合的医疗团队，共同决定治疗方式。
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肿瘤有多大：一般认为，直径大于1.7cm的肿瘤不推荐SRS治疗。因为体积较大的肿瘤需要更多的放疗剂量，增加术后并发症的风险。
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体积效应的来源：体积效应（Masseffect）是指颅内肿物体积增加导致颅内压增高的现象。肿瘤本身、脑组织水肿、囊肿都可以导致肿物效应。对于已经出现体积效应的患者，往往不能接受SRS治疗，因为SRS会增加脑组织的水肿，加剧体积效应。
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肿瘤在哪：一旦开始SRS治疗，势必会导致肿瘤周围脑组织水肿；通俗的讲，就是说治疗后，肿瘤会先“变大”，再“缩小”。因此患者的症状有可能在治疗后先加重，再缓解。因此肿瘤的位置显得很重要，这可以预测治疗后脑组织水肿的部位，以及可以预测因为脑水肿会出现的症状。治疗前需要确定减少脑水肿的措施，想好如何平稳的渡过水肿期。水肿期可能会持续数月。
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对肿瘤周围的组织有什么损害：肿瘤周围的组织经常会被放疗的射线“误伤”。接受治疗前，需要了解肿瘤周围有哪些组织，放疗对其会造成什么程度的损伤，可能会引起哪些后果。
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想要治疗几个肿瘤：患者要明确自己有几个肿瘤，本次想治疗哪几个肿瘤。是否应该同时治疗全部的，或者是按顺序一个个的治疗。
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所就诊的医疗团队对于VHL病的诊疗经验：血管母细胞瘤相对少见，SRS对它的治疗效果并不像对其他实体瘤一样。因此，就诊于有经验的VHL中心对治疗是至关重要的。如果在患者就近的地区没有找到有足够经验的团队，可咨询VHL联盟，中国的患者可咨询龚侃教授诊疗团队（