坐骨神经痛常由腰椎疾病、坐骨神经外伤、神经纤维鞘瘤、梨状肌综合征等引起，其他导致坐骨神经痛的原因则相对少见。年4月，我院神经内科收治1例左侧坐骨神经痛患者，经肌电图、神经超声、MRI、PET-CT、手术病理等多种技术手段联合分析，最终确诊为神经淋巴瘤（neurolymphomatosis，NL）。NL是指淋巴瘤直接浸润周围神经系统，临床上以末梢神经、神经丛、神经根损害为主要表现，是非霍奇金淋巴瘤极其罕见的淋巴结外表现。现报道如下。
临床资料
患者男性，63岁，因“左足底麻木伴疼痛8个月余，加重伴左下肢乏力1个月”于年4月26日入住我院神经内科。8个月前挑水时自觉左小腿抽筋、痉挛样疼痛，未在意，之后出现左足第一足趾麻木，逐渐加重，累及全脚掌。5个月前出现足底串电样疼痛，行走时疼痛难忍。1个月前病情进一步加重，出现左下肢乏力，就诊于骨科门诊，考虑腰椎病坐骨神经痛，予对症治疗后未见好转。发病时食欲一般，夜间疼痛较重致睡眠差，大小便正常，近8个月体重下降约10kg。体检：内科系统体检未见明显异常。神经系统体检：意识清楚，语言流利，精神智能正常。脑神经（-）。四肢肌容积、肌张力正常；双上肢及右下肢肌力Ⅴ级，左下肢近端肌力Ⅴ级，左足趾背伸、趾曲不能；无不自主运动；双侧共济运动正常；左足底针刺痛觉减退；双上肢腱反射对称引出，双下肢膝反射及跟腱反射未引出，腹壁反射对称引出。双侧病理征（-）。颈软，脑膜刺激征（-）。既往史：年因右侧睾丸肿物于我院泌尿外科就诊，手术病理确诊：睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤，术后规律化疗未复发。有高血压病史10余年。家族史及个人史无特殊。本院辅助检查结果如下：肌电图（双下肢）：左下肢神经源性损害（左侧大腿后部坐骨神经损害）。神经超声：左侧坐骨神经、腓总神经及胫神经起始段明显肿胀，符合损伤表现；左侧坐骨神经局部增厚（神经纤维瘤不除外）；左侧腓总神经与坐骨神经汇合处（大腿中段）神经明显增厚（神经纤维瘤不除外）；左侧腓总神经与坐骨神经汇合处深方肿大淋巴结不除外。腰椎MRI：未见明显腰间盘突出压迫脊髓及神经根表现。左股骨MRI平扫＋增强：左股骨后外侧肌群肌间隙内条片影，增强扫描见明显强化，病变沿肌间隙生长，范围较长，约22.5cm，边界清晰（图1）。我院影像科会诊诊断：左股骨后群肌间隙内占位，血管来源可能性大，蔓状血管瘤？骨盆MRI平扫＋增强：骨盆未见明显异常，左侧坐骨结节旁及以下肌间隙内占位。全身18氟-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT（图2）：左下肢沿坐骨神经走形区条形稍低软组织密度影；左侧腹股沟区、左腘窝淋巴结及结节；左侧尺、桡骨见条形稍高密度影，以上病灶均呈FDG不均匀高代谢，均考虑恶性；胃壁弥漫性稍增厚，呈FDG稍高代谢，建议进一步做胃镜检查。头颅CT、胸部CT、腹部及泌尿系彩超、心电图大致正常。化验：血红蛋白g/L（正常值-g/L）；血白蛋白35．8g/L（正常值40-55g/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原、糖类抗原19-9、神经元特异性烯醇化酶、总前列腺特异抗原、游离前列腺特异性抗原、鳞癌抗原未见异常；余血生化常规、心肌标志物、凝血像未见异常。
为明确左侧坐骨神经占位性质，我院手显微外科于年6月14日在全身麻醉下对患者行左坐骨神经肿物切开活体组织检查（活检），术中取左大腿后侧坐骨神经走行处纵行切口，长约30cm，逐层剥离，沿股二头肌与半膜肌间隙探查坐骨神经，见肿瘤累及广泛，坐骨神经全程增粗变硬，切开神经外膜，见肿瘤呈鱼肉样，侵及全部坐骨神经，未见明显神经纤维束，术中取部分肿瘤浸润的神经组织送术中冰冻病理回报：恶性肿瘤。术后病理确诊为：弥漫大B细胞淋巴瘤（生发中心来源）。免疫组织化学结果（图3）：Bcl-6（＋），Bcl-2（-），CD10（＋），CD20（＋），CD21（散在残存滤泡树突细胞网），CD3（-），CD5（-），cyclinD1（-），P53（未显示突变），c-myc（＋50％），ki-67（＋90％）。
讨论
NL非常罕见，最早于年报道，可以继发于中枢神经系统淋巴瘤，也可以是周围神经内的原发病变，其中超过95％来源于B细胞，小于5％来源于T细胞。NL的临床表现多样且缺乏特异性，大多数以混合型感觉和运动障碍为主，可以表现为多发性周围神经病或一个孤立的神经病变。本例即表现为单侧坐骨神经麻痹，查阅文献，目前相关病例报道较少。有累及胸神经根及肋间神经、眶上神经、脑神经及马尾神经的个案报道。正因如此，NL的诊断比较困难，常需结合临床表现、肌电图、影像学以及病理结果或肿瘤细胞学结果进行综合分析。近几年新兴的神经超声也起到一定的辅助诊断作用，神经组织病理是确诊NL的“金标准”。
本例患者以左足麻木疼痛为首发症状，逐渐加重出现足趾背伸、趾曲无力，结合神经系统体检考虑周围神经病，遂行肌电图检查。肌电图提示左大腿后侧坐骨神经损害，运动和感觉均受累，脱髓鞘伴轴索损害，未见波形离散，左胫神经F波出波率下降，骶神经丛及骶神经根未见异常。肌电图检查提示单神经损害——左坐骨神经损害，常见于腰椎病、外伤、神经纤维鞘瘤等，但腰椎MRI未见明显椎间盘突出压迫神经表现。在肌电图准确定位下，进一步通过影像学检查进行结构诊断。左股骨MRI平扫＋增强、骨盆MRI平扫＋增强的结果与肌电图定位相吻合，提示左股骨后群肌间隙内占位。神经超声也提示坐骨神经局部增粗。为了更好地了解全身情况，行18F-FDGPET/CT见多个代谢增高区域。为明确病变性质行手术神经组织病理及免疫组织化学检查，诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，该病例最终确诊为NL。淋巴瘤以周围神经病变为首发表现时容易被误诊为吉兰-巴雷综合征（GBS）、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）、腰骶神经根病、副肿瘤综合征等，及早行肌电图、腰椎穿刺、MRI甚至PET-CT检查，有助于尽早明确诊断。
MRI是非常敏感的无创性诊断方法，淋巴瘤浸润的神经、神经根、神经丛增强后会出现明显的强化表现，但是从影像学角度需要与急性或慢性的周围神经炎症或周围神经鞘瘤相鉴别。多项研究表明18F-FDGPET/CT显像是一种诊断NL非常有效而敏感的检查方法，能够全面地反映全身情况以及受累神经的数目、范围、病灶大小等。本例提示临床医生如果患者既往有淋巴瘤病史，而后出现神经损伤症状时，或MRI显示阴性但患者确实存在神经受损症状者，PET/CT显示沿神经走形的相应区域存在18F-FDG代谢摄取异常增高，应考虑NL。此外，18F-FDGPET/CT还可以通过NL累及病灶的代谢活性帮助确定穿刺活检的靶目标，为临床提供最佳穿刺活检部位的定位信息。但是该项检查价格昂贵，并非常规检查，况且由于NL首发症状多为疼痛麻木无力等周围神经病表现，所以肌电图在该病早期的定位以及鉴别诊断中尤为重要。在此基础上，根据肌电图定位结果进一步进行影像学检查，最终通过组织活检病理确定诊断，才能最大化地整合和利用有限的医疗资源。在一些伴有脑膜播撒的罕见NL病例中，脑脊液细胞学检查可能有助于诊断，在20％-40％的患者脑脊液中能够发现恶性细胞。此外，脑脊液化验有助于与GBS、CIDP等累及周围神经的疾病相鉴别。但是我们报道的患者拒绝腰椎穿刺脑脊液检查，临床未发现中枢神经系统受累的表现，且肌电图和影像学检查提示单发周围神经占位性病变，故未行脑脊液细胞学检查。
本例患者既往有明确的睾丸淋巴瘤病史，术后规律化疗未复发。原发性睾丸淋巴瘤是一种罕见的淋巴结外恶性淋巴瘤，复发易侵犯中枢神经系统及对侧睾丸，亦可发生在多种淋巴结外器官，包括肺、肝脏、骨髓以及肾上腺，但侵犯周围神经的未见相关报道。所以，本病例极其罕见。
目前仍没有针对NL的标准治疗方案，通常与原发性中枢神经系统淋巴瘤治疗原则相似，多数采用单纯全身化疗或联合鞘内化疗或外照射放疗。大部分患者化疗常选用大剂量甲氨蝶呤，或与大剂量阿糖胞苷合用。但是，上述化疗方案尚需随机临床试验来确定最佳药物剂量和治疗时间以及远期治疗效果。NL化疗反应不佳的原因可能是周围神经达到有效的细胞*性药物浓度极端困难。放疗对NL的治疗作用有限，但可以有效缓解难治性神经性疼痛。建议本例患者转至血液或肿瘤科进一步放化疗治疗，遗憾的是，患者暂时应用止痛药物姑息性治疗，仍在随访中。
综上所述，NL比较罕见，以周围神经病为首发表现时临床容易误诊为颈椎或腰骶神经根病、代谢性周围神经病、马尾圆锥综合征等。详细的病史采集、细致的神经系统体检、多方位的检查联合可以尽早明确诊断。肌电图在周围神经病的诊断中不可替代，MRI增强及18F-FDGPET/CT能够直接显示淋巴瘤的神经侵犯，最终确诊依靠组织活检病理诊断。
中华神经科杂志年6月第51卷第6期
作者：罗雅尹宋春莉邱宇涵汪丽丹赵屹王哲（大连医院神经内科）汤奇祯（大连医院泌尿外科）
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