慢性神经病理性疼痛
摘要国际疼痛学会(IASP)设立特别工作组与世界卫生组织(WHO)的代表密切合作，制定了更具系统性的慢性疼痛分类，并收录于ICD-11编码。本文从疼痛分类的角度，将超过3个月的持续性或反复性疼痛有关的神经系统疾病或损伤进行了重新分类。新分类列出了慢性周围神经病理性疼痛中最常见的疾患：三叉神经痛、周围神经损伤、痛性多发神经病变、带状疱疹后神经痛和痛性神经根病变。同时也列出了慢性中枢神经病理性疼痛中最常见的疾患：脊髓或脑损伤后疼痛、卒中后疼痛、多发性硬化相关性疼痛。该分类中未明确提及的疾病类型将在ICD-11的其他分类中列出。慢性神经病理性疼痛在临床中的发病率高，受到医务工作者高度重视，但ICD-10对其定义或不充分，或有所缺失。IASP特别工作组提供了简要的疾病类型定义，以用于临床诊断，并向WHO提交了这些定义的详细内容。世界上约10%的人群经历过神经病理性疼痛，而现有的治疗方式却无法有效缓解其中大部分人的疼痛。在ICD-11中，专家们将慢性神经病理性疼痛进行了精细分类，这对于应对相关疼痛治疗中的挑战和满足公共健康需求十分必要。关键词慢性疼痛；神经病理性疼痛；诊断；分类；ICD-11；WHO一、神经病理性疼痛的背景
躯体感觉神经系统受损或病变不仅会导致功能障碍，还会增加疼痛敏感性或引起自发性疼痛。神经病理性疼痛(neuropathicpain,NP)通常是慢性的，即疼痛持续存在或反复发作。多种累及外周或中枢神经系统的疾病都有可能诱发神经病理性疼痛，例如一些代谢性疾病（如糖尿病性神经病变）、神经退行性病变、自身免疫或血管疾病、肿瘤、感染、中*、创伤、遗传性疾病，也可能源于未查明的神经病变（如特发性神经病变）。在这些情况下，引起痛觉过敏和自发性疼痛的机制复杂，且与潜在疾病之间的关系常常不清楚。另一方面，临床上通常依据疼痛表型的差异来区分不同的疼痛综合征。神经生理学方面的研究可帮助阐释疼痛机制，例如躯体感觉神经兴奋性增加或内源性镇痛通路发生改变。由于现阶段缺少合适的无创性检查方法，通常无法进一步探究疼痛产生的原因。尽管利用影像学和感觉定量检测等手段可以帮助揭示病人产生疼痛时一些重要的病理生理因素，但目前对神经病理性疼痛机制的认识大多基于动物模型研究。慢性神经病理性疼痛(chronicneuropathicpain,CNP)是全球疾病负担的重要组成部分，在普通人群中的患病率为6.9%～10%，且某一特定神经系统疾病的疼痛程度变化多样，疼痛可为某种疾病的主要或唯一表现形式（如带状疱疹后神经痛）。在患有同一疾病的病人中，也可能只有部分病人出现疼痛症状（如化疗导致的周围神经病变）。甚至由同一种原因引起的神经病理性疼痛，症状和体征也不尽相同。但神经病理性疼痛一旦出现，通常会给病人带来极大痛苦并造成功能障碍。治疗神经病理性疼痛充满挑战，药物治疗虽是一线治疗方式，但在许多病人中疗效却不尽如人意。对于疑似神经病理性疼痛的诊断，需要进行详细的检查以确定疼痛是否起源于神经系统。疼痛区域应与受损或病变的躯体感觉神经支配区相对应。即使疼痛区域与神经支配区域不完全对应（如疼痛不在受累的外周神经或神经根支配的整个区域发生，或疼痛不在中枢神经损伤或病变对应的躯体区域发生，或疼痛区域超出受累神经支配的区域），也应从神经解剖学的角度辨识出疼痛和潜在病因的关系。疼痛分布区的感觉异常能够增加诊断的准确性，这些体征提示可能患感觉障碍、对正常疼痛刺激的过度反应（痛觉过敏hyperalgesia）或对无痛刺激的过度反应（痛觉超敏allodynia）。神经病理性疼痛的诊断还需要明确神经受损的原因，例如通过神经生理学检查明确外周神经病变或通过影像学检查显示脊髓损伤后躯体感觉神经是否受累情况。其他需要接受特定的治疗方式，包括药物治疗和非药物治疗。高级别和中级别证据显示加巴喷丁、普瑞巴林、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，以及三环类抗抑郁药可作为治疗神经病理性疼痛的首选药物。利多卡因或辣椒素贴剂、皮下注射肉**素可作为局部治疗的选择。若上述药物无效，阿片类药物应作为替代治疗药物，其不良反应的风险较低。非甾体消炎镇痛药通常对神经病理性疼痛无明显疗效。亟待在临床诊断分类中对神经病理性疼痛进行详尽的表述，以满足临床评估和治疗的需要。二、ICD-10版本的缺点和新分类的必要性
目前在临床上迫切需要一个系统化的神经病理性疼痛分类。迄今为止，国际头痛疾病分类(InternationalClassificationofHeadacheDisorders,ICHD)是对神经病理性疼痛唯一的系统性疾病分类，但也只局限于脑神经损伤和神经痛。尽管神经病理性疼痛在临床医学和卫生经济学中都非常重要，但在WHO的ICD-10并未对神经病理性疼痛做出恰当的阐释。在临床实践中、流行病学调查和健康管理中，ICD是疾病分类中使用最普遍的诊断编码和标准化工具。ICD按病因、受累器官或身体区域对疾病和临床综合征进行分类，在ICD-10中，将不符合这种分类方法的疼痛分为急性疼痛(R52.0)或慢性疼痛(R52.2)，并有单独的慢性顽固性疼痛代码(R52.1)。这些代码可以与神经病学的诊断相结合，例如糖尿病性多发性神经病编码为G63.2*，*表示这种临床综合征还需要另一个病因代码表示，如2型糖尿病合并神经并发症为E11.4?。因此，糖尿病多发性神经病作为神经病理性疼痛最常见的疾病之一，需要用三个代码才能完全表述。ICD-10只提及了少数神经病理性疼痛，其中包括三叉神经痛(G50.0)、带状疱疹后神经痛(G53.0*B02.2?)和幻肢痛(G54.6)。尽管胸神经根更容易受到带状疱疹感染的影响，但在ICD-10中只提及了三叉神经带状疱疹后神经痛。以疼痛的症状或体征为特点的遗传性神经病在ICD-10中未被列出或正确分类。例如红斑性肢痛症，因其疼痛伴有皮肤红斑，被归类为一种外周血管疾病。这种遗传变异性疾病其主要症状为剧烈的疼痛，而不是出现红斑，这一点在ICD-10中没有明确指出。ICD-10过于烦琐，并且对相关临床情况的覆盖或不完整，或不准确，这些都增加了慢性疼痛被低估的风险，对临床医师、医院和健康服务产生了不利的影响。对慢性疼痛的低估导致医疗保险资源不合理分配，影响了社会医疗公共卫生方针*策的制定。当前北美地区阿片类药物滥用现状也表明，可靠的慢性疼痛分类对监测癌痛和非癌痛（包括神经病理性疼痛）管理中镇痛药物的安全有效使用十分重要。三、IASP特别工作组分类倡议
IASP特别工作组与WHO代表密切合作，在ICD-11中对慢性疼痛综合征进行了专门分类，将慢性疼痛定义为持续或反复发作超过3个月的疼痛。如前所述，神经病理性疼痛依据外周或中枢神经系统疾病可分为两个大类，即慢性周围神经病理性疼痛(chronicperipheralneuropathicpain,CPNP)和慢性中枢神经病理性疼痛(chroniccentralneuropathicpain,CCNP)。分类中未明确列出的疾病将被列为其余类别。在起草和编辑神经病理性疼痛中每个疾病的定义以及详细的内容模型时，IASP特别工作组与神经病理性疼痛兴趣小组分类委员会进行了交流协商。内容模型在澳大利亚、德国、日本和挪威进行了初步实地测试，修订后的模型将进一步接受WHO主导的实地测试。总体上，诊断标准的实用性和特异性都较高。WHO于年6月发布了准备执行的ICD-11版本，并在年1月和5月分别向WHO执行委员会和世界卫生大会提交了完整的修订本。预计从年起将根据ICD-11报告卫生统计资料。
四、慢性神经病理性疼痛的分类
有些神经病理性疼痛由于其症状独特，在疼痛持续时间未满3个月时就可以做出明确诊断。例如三叉神经痛，其特征为疼痛发生在第Ⅴ颅神经的一个或多个分支区域，疼痛会突然发作，机械刺激或口面部活动会诱发疼痛。尽管疼痛缓解期长短不一，但不会完全消失。同样，2型糖尿病引起的糖尿病周围神经病变相关性疼痛和脊髓损伤后疼痛也为持续性疼痛，不需要等到疼痛持续3个月以后才做出诊断。尽管如此，由于缺乏区分急性疼痛和慢性疼痛的确切指标，很多研究仍然将疼痛时间是否超过3个月纳入临床镇痛试验研究对象的选择标准。新的分类方法将神经病理性疼痛分为外周来源和中枢来源的疼痛，其中包含了9种常见的持续性或反复性疼痛疾病（见图1，获取表格形式可访问