原发性中枢神经系统淋巴瘤（PrimaryCNSLymphoma）概述：
原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，通常局限于脑、眼、脊髓、软脑膜及脑脊液，没有全身扩散的证据。发病率低，有文献报告淋巴瘤占颅内肿瘤的2％-6％；PCNSL占淋巴瘤的8％；可发生于CNS任何部位，好发于幕上，多累及基底节、胼胝体、脑室周围白质、小脑蚓部等，可局灶占位，亦可弥散，影像学表现缺乏特异性。
90%以上PCNSL病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤。PCNSL诊断困难，单纯影像检查极易与胶母、转移瘤、脑炎等混淆。立体定向活检是诊断金标准，不推荐手术切除活检。目前主流观点依然认为手术切除对改善预后无明显作用，化疗及放疗是PCNSL治疗首选。PCNSL预后差于其他结外淋巴瘤，复发率高，复发时多数仍为CNS复发。
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案例一
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基本情况：女性，60岁
主诉：左侧额部头皮麻木伴头晕头痛2月余
查体：双下肢肌力Ⅳ级，余查体未见明显神经系统阳性体征。
辅助检查
MRI（医院，-03-03）：双侧额叶深部白质、胼胝体膝部、体部多发占位，较大病灶大小约20×11×32mm，考虑淋巴瘤。
1.CT
3.T1
4.T1+C
5.T2
6.T2-Flair
7.DWI
8.CBF
9.CBV
10.ASL
11.MRS
患者于-01-28行局麻下仰卧位左侧额叶占位立体定向穿刺活检术。
-02-01行腰椎穿刺术送病理细胞学检查。
病理结果：（穿刺部位）弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心来源。免疫组化：细胞CD20(+),PAX-5(+),CD19(弱+),CD10(+),Bc1-6(+60%),MUM-1(+),Bcl-2(+70%),C-myc(+60%),Ki-67(+80%),CD30(+5%),CD23(-),CD5(-),CyclinD1(-),CD21(-),CD3(-),GFAP(-),Olig-2(-),SOX-10(-)。分子原位杂交示：EBER(-)。FISH检测示：C-MYC基因未见易位。（脑脊液）涂片未见瘤细胞。
超声（医院，-03-06）：肝胆胰脾、双肾、肾上腺、腹膜后、腹腔淋巴结未见明显异常；甲状腺超声未见明显异常；双侧腹股沟区未见明显异常。
活检前定位核磁（-01-26）
应用激素后（-02-03）
化疗方案：利妥昔-甲氨蝶呤-替莫唑胺三药联合-02-04患者开始第一次行化疗第一次化疗后（-03-04）
-03-06开始第二次化疗第二次化疗后（-04-01）
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案例二
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基本情况：男性，33岁
主诉：左侧额部头痛、记忆力下降1周
查体：记忆力严重减退，余未见明显神经系统阳性体征。
辅助检查
MRI（医院，-03-03）：左侧颞叶基底节区占位，大小约36×44×26mm，并右侧侧脑室旁、左侧放射冠区及四脑室壁多发病灶，考虑淋巴瘤。
1.CT
2.T1
3.T2
4.T1+C
5.T2-Flair
6.DWI
7.CBF
8.CBV
9.ASL
10.MRS
患者于-03-10行局麻下仰卧位左侧颞叶基底节区占位立体定向穿刺活检术。
-03-13行腰椎穿刺术送病理细胞学检查
病理结果：（穿刺部位）弥漫大B细胞淋巴瘤，倾向非生发中心来源。免疫组化：CD10(-/+),Ki-67(+80%),Bcl-2(-),CD30(散在+),CD3(T细胞+),CD20(弥漫+),Bc1-6(+),MUM-1(部分+),IDH-1(-),C-myc(+15%),GFAP(-),Olig-2(-)；（脑脊液）涂片未见瘤细胞
超声（医院，-03-16）：肝胆胰脾、双肾、肾上腺、腹膜后、腹腔淋巴结未见明显异常；甲状腺超声未见明显异常；双侧腹股沟区未见明显异常。
活检前定位核磁（-03-08）
应用激素后（-03-16）
化疗方案：利妥昔-甲氨蝶呤-替莫唑胺三药联合-03-17患者开始第一次化疗第一次化疗后（-04-14）
-04-17患者开始第二次化疗第二次化疗后（-05-08）
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案例三
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基本情况：女性，56岁
主诉：右侧面部、躯干及肢体感觉减退20天
查体：右侧肢体肌力Ⅳ级，步态略不稳。右侧面部、躯干、肢体浅、深感觉减退。
辅助检查
MRI（医院，-03-08）左侧丘脑基底节区占位，大小38×20×28mm；并右侧侧脑室及基底节区斑片状病灶，考虑淋巴瘤。
1.CT
2.T1
4.T2
5.T1+C
6.T2-Flair
7.DWI
8.CBV
9.CBF
10.ASL
患者于-03-18行局麻下左卧位左侧丘脑基底节区占位立体定向穿刺活检术
-03-22行腰椎穿刺术送病理细胞学检查。
病理结果：（穿刺部位）弥漫大B细胞淋巴瘤，倾向生发中心来源。免疫组化：CD10(+),Ki-67(+80%),Bcl-2(-),CD30(散在+),CD3(T细胞+),CD20(弥漫+),Bc1-6(+),MUM-1(+),IDH-1(-),C-myc(+15%),GFAP(-),Olig-2(-)；CD5(T细胞+),CD21(-),CyclinD1(-),CD19(+),分子病理：EBER(-)（脑脊液）涂片未见瘤细胞。
全身PET/CT（医院，-03-24）：左侧丘脑及基底节区稍高密度肿块，代谢明显增高，符合淋巴瘤征象，未发现其他部位病灶。
活检前定位核磁（-03-15）
应用激素后（-03-23）
化疗方案：利妥昔-甲氨蝶呤-替莫唑胺三药联合。-03-25患者开始第一次化疗第一次化疗后（-04-14）
-04-15开始第二次化疗第二次化疗后（-05-07）
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诊疗体会
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1.影像学特点
原发性中枢神经系统淋巴瘤生长部位多位于中线和旁中线处，肿瘤沿血管周围间隙呈浸润性生长，常无固定形态，可单发或多发。
CT一般呈高密度，DWI上常为高信号，增强像上肿瘤常呈明显均匀的团状样或“拳头状”强化。MR灌注成像一般呈等低灌注表现。
2.利妥昔-HD-MTX-替莫唑胺三药联合（RMT）方案
影像学为典型淋巴瘤表现时，首选活检明确性质。
原发性中枢神经系统淋巴瘤病理大多为弥漫大B淋巴瘤，对化疗敏感，目前仍是以高剂量甲氨蝶呤为主。弥漫大B淋巴瘤多表达CD20抗原，而利妥昔单抗是一种直接作用于B细胞表面抗原CD20的单克隆抗体，实际应用中，效果明显。有文献报道使用RMT方案的32名患者中，ORR93.7%，CR占比53.2%。
3.药物的副反应
三名患者分别出现了轻微的出血性膀胱炎、肝功能损伤、白细胞减低及胃肠道症状，提示化疗前可预防性予护肝、抑酸药物，尤其在MTX应用之后，除亚叶酸钙解*，亦可适量使用利尿剂，加速化疗药物排出，以保护肾功能。
4.如果化疗无法达到CR，可加用放疗
四个疗程后如达到CR，条件允许时，后期治疗可选用造血干细胞移植、新的靶向药物，提高治愈率。
冯世宇简介
医院第一医学中心神经外科，主任医师，教授
主要擅长：脑胶质瘤的手术切除，尤其是岛叶、丘脑、基底节区等深部胶质瘤的手术切除；脑胶质瘤的预后评估、术后的放化疗、靶向治疗等综合治疗；脑转移瘤、脑膜瘤等颅内肿瘤的手术切除及术后的综合治疗。
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会手术学组委员
北京医学奖励基金会脑转移瘤专家委员会委员
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