房居高.颈外入路腔镜下甲状腺手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,,55(10):-.DOI:10./cma.j.cn-0501-
房居高
首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科
本述评对目前基本成熟的各种颈外入路腔镜下甲状腺手术进行了综合评价，包括操作的便利性和容易程度、创伤的大小、手术的适应证和禁忌证、美容效果、并发症以及费用效益比值等。
基金项目：首都卫生发展科研专项自主创新项目（.2.）；吴阶平基金（..）DOI:10./cma.j.cn.0501.
过去的20年，在开放的甲状腺手术技术日趋成熟的前提下，由于颈部美容的需求以及腔镜设备和手术器械的发展，颈外入路的腔镜下甲状腺手术逐步得到开展和完善。年Gagner［1］描述了腔镜下甲状旁腺切除手术，获得了良好的临床和美容效果，之后经过不断的探索及临床实践，颈外入路腔镜下甲状腺手术有经胸前入路、腋窝乳晕入路、单侧腋窝入路、耳后发际入路、经口腔前庭入路等多种入路方式，也有2种入路的联合应用［2］。除了入路的多元化，用于维持手术空间的方式也有了充气与免充气之分，同时也可以利用各种各样的悬吊方法以利于空间的显露。
一、各种径路的操作特点
每种颈外入路都有其各自的适应证和优缺点，随着手术经验的积累，操作技术的逐步完善，手术适应证也在逐步拓宽。例如，最初的适应证包括最大直径≤4cm、最大甲状腺体积≤60ml的良性甲状腺结节［3.4］。随着手术操作经验的增加，研究者开始尝试切除更大的肿瘤，且已获得成功［5.6］。
从可操作性的评价上来讲，对于每年甲状腺手术量例且熟悉甲状腺开放手术和腔镜操作技术的医生来说，颈外入路腔镜甲状腺手术应该是比较容易学习和掌握的。胸乳入路、腋窝入路、双侧腋窝联合乳晕入路的操作，基本都是以气管为解剖标志，从中线暴露气管后，从甲状腺下极开始解剖，先探查下位甲状旁腺和喉返神经，这与开放手术的操作途径是相同的，只要把皮下隧道、操作空间建立好，依托良好的腔镜操作技术，处理甲状腺时没有特别的难度。但是由于胸锁关节的遮挡，加之普通的腔镜器械不能转弯，在处理Ⅵ区下部及Ⅶ区转移的淋巴结时会遇到困难，单侧腋窝入路时，因为气管的阻挡，不能看到对侧的甲状旁腺和喉返神经，处理对侧腺叶比较困难。无充气腋窝入路的好处是避免了充气带来的高碳酸血症的风险，医生操作时空间大，术腔不易因烟雾聚集而影响视野，便于吸引出积血，通过腋窝5~6cm的大切口还可以取出较大的肿瘤［7］。
上述路径都可以应用机器人进行手术，应用机器人的优点是视野最大可以放大到16倍，操作可以更加精细，并且机器人的机械手有模仿人手腕的7个自由度的转弯［8］，可以克服胸锁关节的遮挡，较易处理对侧腺叶［9］；缺点是需要机器安置的时间，大约为30~50min，延长了麻醉时间，并且由于机器人的机械臂没有力反馈，术者不能感知牵拉组织的力度，对于操作不够熟练的医生而言可能会造成组织的撕裂。
经胸前、腋窝或腋窝联合乳晕入路，都可以进行颈侧淋巴清扫，但清扫的远期肿瘤学效果有待于长期的随访观察加以验证。也有人认为经腋窝入路比经胸乳入路的创伤小，可操作性更强［10］。
经口腔前庭腔镜下甲状腺手术，主要问题是将原来经颈部的Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，有感染的风险。但是大宗病例的分析研究显示，感染率并没有增加［11］。经口腔前庭腔镜下甲状腺手术置入戳卡时需要保护颏神经，最好是先解剖出颏神经，在神经外侧置入，因此需要临床医生熟悉口腔下颌骨区域的解剖，且在置入戳卡时要注意下颌骨表面菲薄的皮肤，避免穿出皮肤造成伤口。该手术整个操作过程的视角是从头到脚的方向，与平时我们习惯的站在患者侧面手术时的视角不同，因此临床医生需要有一段时间的适应期。如想尽快适应这种视角，可以在甲状腺开放手术时，练习站在患者头侧进行操作，这样有助于缩短学习曲线。临床医生一旦适应了这个视角，从操作难易程度上，除了寻找下位甲状旁腺稍有困难外，应该比从下往上的操作视角还要容易一些，特别是处理Ⅵ区及Ⅶ区淋巴结时，视野更好，更容易在保护神经的同时将淋巴结清除干净［12］。经口入路也可以先解剖下位甲状旁腺和喉返神经，并进行保护［12］。经口腔前庭入路腔镜下的手术也可以使用机器人，但是对于口角处置入的戳卡，要求助手时刻注意观察，以避免机械臂损伤口唇和面部［13］。
经耳后或耳后联合腋窝入路，对于处理颈侧区的淋巴结来说比较方便，但解剖皮下间隙时需要经过耳大神经和面神经下颌缘支的走行区域，因此要求医生对此区域的解剖异常熟悉，以免造成面神经损伤引起术后口角歪斜。
二、颈外入路腔镜下甲状腺手术的评价
1.创伤评价：从心理创伤的角度来看，颈外入路腔镜甲状腺手术应属于微创手术［14］。从分离组织的角度看，颈外入路腔镜甲状腺手术比颈部开放入路的分离面积和创伤要大一些。但是，也有研究指出，颈外入路腔镜下甲状腺手术，与颈部常规手术相比，经检测的创伤指标如血清皮质醇、肿瘤坏死因子α、白细胞介素6、C.反应蛋白、白细胞、血糖没有明显差异［15］。单纯腋窝入路比胸乳入路、腋窝联合乳晕入路的分离面积要小一些，单纯经耳后入路比胸乳入路和腋窝联合乳晕入路的要小一些。经口腔前庭入路是距离甲状腺最近的切口，越过下颌骨下缘即到达舌骨，是各种颈外腔镜入路中分离组织最少创伤最小的。从心理及机体创伤的角度看，经口腔前庭的腔镜手术可以属于微创的范畴。
2.瘢痕评价：颈外入路腔镜甲状腺手术的瘢痕
可以分为远离颈部的隐蔽部位的瘢痕和体表无瘢痕2种类型，除了经口腔的入路属于第2种类型外，其他都属于第1种。从体表瘢痕的可接受程度来看，不管是患者自己的主观评价还是客观评价，以上颈外入路手术的颈部美容效果都是令人满意的。胸前入路手术，胸骨旁的切口容易发生瘢痕增生，形成瘢痕疙瘩，会影响胸部美容，局部的感觉也可能会有异常。乳晕周围有性感觉神经，在少数女性患者，这个区域的性神经也许是优势区域，手术后的瘢痕对这些感觉神经可能还会有不同程度的影响，但是具体影响的程度还缺乏对比研究或问卷调查。单纯腋窝入路的切口位置隐蔽，腋窝皮肤形成瘢痕增生的概率也比较小。双侧腋窝乳晕入路的手术，腋窝瘢痕的可接受程度较高，但乳晕的瘢痕和胸乳入路面临着同样的问题。经口腔前庭入路的切口位于下唇内侧面，这个区域口唇黏膜不容易长瘢痕，并且手术切口完全在口腔内的隐蔽区域，但是术后短期内因牵拉颏神经会造成暂时性的麻痹，影响下唇皮肤的感觉，一般半年左右恢复［16］。
三、手术适应证选择
最初的颈外入路腔镜甲状腺手术选择4cm以下的良性肿瘤、2cm以下无局部侵袭和淋巴结转移的分化型甲状腺癌、体积ml以下的Graves病等。没有手术指征的可以观察的中小结节性甲状腺肿，不应作为腔镜手术的适应证。值得注意的是，最近几年有些文章中，有随意放宽手术指征的情况。尽管随着手术操作经验的增多，手术适应证也有适当的拓宽，有最大做到10cm的良性肿瘤和3~4cm的分化型甲状腺癌［6］，如经腋窝入路无充气的切口可以取出较大的肿瘤，对于较大的良性肿瘤有优势。胸乳、腋窝乳晕、双腋窝乳晕的入路，处理双侧腺叶和Ⅵ区及颈侧区淋巴结都比较方便［17.18］，其复发率与传统入路相当［19.20］，但因为有胸锁关节的遮挡，以上径路对Ⅳ区、Ⅵ区下界的处理有困难，当Ⅳ区、Ⅵ区下界有明显肿大转移淋巴结时，应慎重。经口腔前庭入路便于清扫双侧中央区的淋巴结，对Ⅶ区的处理也比较容易，还可以清扫Ⅲ区下部及Ⅳ区的颈侧淋巴结，但是因为视角的问题，不能清扫Ⅱ区及Ⅲ区上部；该入路不宜用于中央区淋巴结转移太大的患者，对于超过2cm的中央区淋巴结在清扫时会相当困难，因为这种淋巴结常常会和神经及食管壁粘连。单纯腋窝入路，不管是充气下，还是无充气，都便于处理同侧腺叶较大的病变和Ⅵ区淋巴结，可以清扫同侧的颈侧区淋巴结，但是处理对侧腺叶困难，比较适合处理单侧腺叶的病变。
腔镜下颈外入路分化型甲状腺癌的手术，肿瘤学上的处理标准不能低于开放手术，尤其是取出肿瘤、清扫淋巴结等问题，应该充分评估肿瘤风险，包括隧道的种植播散和局部残留后复发的风险。早期分化型甲状腺癌切除的效果也取决于中央区淋巴清扫的彻底性，需要对中央区淋巴清扫的可行性和安全性进行更大规模的评估和随访。目前也有报道在内镜下成功地进行了颈侧区淋巴清扫［19.20］，但由于术野暴露的问题，目前除非在腔镜手术量特别大的临床中心［21］，在内镜下进行颈侧区淋巴清扫还是有一定困难的。手术适应证的选择要考虑术者对手术的掌握程度，初学者应以小的良性甲状腺瘤或甲状旁腺瘤为主，熟练腔镜手术的医生可以做大一点的恶性肿瘤。
四、手术禁忌证颈外入路腔镜下甲状腺手术一般不能用于有颈部手术史、颈部放疗史的患者，对于严重巨大的桥本病也不适用，经口腔前庭入路时，有口腔黏膜病变、口腔黏膜及牙龈炎症等情况都是禁忌。对于肥胖体质量指数超过30的患者也应慎重选择颈外入路腔镜下甲状腺手术。五、手术并发症
腔镜下颈外入路手术的常见并发症与常规甲状腺手术相似，除此之外，还要注意腔镜特有的并发症。较轻的并发症有皮下气肿、高碳酸血症、颏神经分布区域感觉异常、胸壁感觉异常、胸壁瘢痕疙瘩、乳头感觉障碍；较严重的并发症有颈部皮肤穿透烧伤、胸壁皮肤穿通烧伤、颈部大血管损伤、气管损伤、食管损伤、颏神经麻痹、面神经下颌缘支麻痹等［22］，也有胸部皮下隧道恶性肿瘤种植导致弥漫复发的病例。早期腔镜手术的并发症发生率较高，随着手术技巧的提高和器械的改进，并发症发生率已降至与传统术式相当的水平［23］。Meta分析发现，经颈常规手术和经颈外入路腔镜下手术之间低钙血症的概率和喉返神经损伤率没有显著差异［24］，可能是因为采用内镜手术放大了手术视野可以更容易地识别喉返神经和甲状旁腺，减少了损伤的概率。在腔镜下甲状腺手术中应用喉返神经监测可以降低喉返神经损伤的发生率［24］。六、成本效益评价
颈外入路腔镜下甲状腺手术需要额外增加腔镜设备及器械，增加了医疗成本，另一个缺点是手术时间较长，学习曲线也较长。除了经口腔入路的手术外，其他的颈外入路都需要比开放手术大的分离面积和长的手术入路途径，从而增加麻醉及手术时间。手术经验的增加可以缩短手术时间，并逐渐接近传统开放技术。颈外入路总手术时间还是比常规手术长，麻醉时间增加的费用以及设备费用会增加医疗成本，这需要与改善美容的获益进行权衡。
机器人辅助腔镜甲状腺手术同样面临较长的麻醉和手术时间，以及需要比较陡峭的学习曲线的问题。
目前，颈外入路腔镜下甲状腺手术的适应证还是以5~6cm以下的甲状腺良性结节，和2cm以下的无侵袭及转移的分化型甲状腺癌为主，在熟练的医生手中，在保证肿瘤根治性切除效果的前提下，适应证可以审慎的扩大。各种颈外入路各有优缺点，目前还没有一种入路能完全替代其他的入路，对于无颈侧区淋巴结转移的病例，经口腔前庭入路应该是创伤最小、美容效果最好的入路，也可能是短期未来的方向。随着未来机器设备及耗材费用的降低，机器人系统在颈外入路甲状腺切除手术中可能有较大的应用潜力。
参考文献（略）
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