作者：孙斌杰,李云锋,余坤,蒋维荣,俞永江
文章来源：国际外科学杂志,,48(7)
摘要
腹股沟疝是普通外科中较常见的疾病之一，手术是唯一治疗方式，近年来随着无张力疝修补术的出现和普及，复发率较前降低，腹股沟疝术后慢性疼痛(CPIP)逐渐成为人们研究的焦点。CPIP现已成为腹股沟疝手术的重要疗效指标之一。CPIP发生的病因较复杂，主要有神经性疼痛、非神经性疼痛、躯体性疼痛和内脏性疼痛。女性、年幼、肥胖、对疼痛的控制感较低、术前焦虑、术前疼痛、疼痛敏感性遗传易感性等患者因素和术者经验、开放疝修补术、重量补片、补片固定、术后急性疼痛等手术因素均为CPIP发生的危险因素。
CPIP不仅是神经性和伤害性疼痛的产物，也受到心理、情感、认知和遗传等各方面因素的影响，故详细的病史询问、体格检查及正确的疼痛及生活质量评估工具对诊断CPIP是非常必要的。CPIP的治疗应遵循一定的步骤，首选期待治疗、药物治疗、心理及行为治疗、物理治疗等保守治疗和介入治疗，如果经过6个月到1年的上述治疗手段疼痛缓解不明显，则考虑手术治疗。目前为止，预防性镇痛和规范化手术是改善患者预后的最主要手段。
腹股沟疝是普通外科中最常见的疾病之一，其终生发病率男性为27%～43%，女性为3%～6%。手术是其唯一治疗方式，全世界每年约有万人行腹股沟疝修补术，在中国估计每年约有万人行腹股沟疝修补术。随着无张力疝修补术的出现和普及，复发率下降至1%～5%，腹股沟疝术后慢性疼痛(Chronicpostoperativeinguinalpain,CPIP)随之成为研究焦点。由于大多数研究对CPIP的定义、诊断方法及随访时间不同，故发生率差别很大(1%～63%)，年，《腹股沟疝国际治疗指南》将CPIP定义为"腹股沟疝术后中度或者重度的影响日常生活且超过3个月的疼痛"。故临床上有意义的CPIP发生率为10%～12%。国内外很多文献报道了CPIP的治疗，本文就目前国内外对CPIP的诊断和治疗方法进行综述，为CPIP的预防及治疗提供参考依据。1 腹股沟疝术后慢性疼痛发生的病因
CPIP发生的病因比较复杂，通常根据疼痛类型分为神经性疼痛、非神经性疼痛、躯体性疼痛和内脏性疼痛4种类型。神经性疼痛可以在术中或术后发生，包括直接或间接的神经结构损伤或神经卡压损伤，损伤较轻的神经可以在几周或者数月内恢复正常，而损伤较重的神经通常需要较长时间恢复而疼痛持续存在。
与CPIP相关的神经主要有髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经生殖支，腔镜手术中也可累及生殖股神经的股支和股外侧皮神经，其中髂腹股沟神经和髂腹下神经被认为是腹股沟疝修补术中最易损伤到的神经；非神经性疼痛也称为伤害性疼痛，主要为内源性炎性介质作用于疼痛受体引起的组织损伤或局部炎症反应的结果；躯体性疼痛主要指缝合及钉枪固定所致的耻骨骨膜炎，疼痛通常仅限于耻骨结节，故有时也称之为耻骨骨膜炎；内脏性疼痛主要是肠道、精索受累或其他尿道周围结构损伤导致的疼痛等。
2 腹股沟疝术后慢性疼痛发生的危险因素
腹股沟疝术后慢性疼痛的发生与多方面有关，主要包括患者自身因素，如女性、年幼、肥胖、高血压、对疼痛的控制感较低、术前焦虑、术前疼痛、小疝囊、复发疝、双侧疝修补、较小的疝等，患有纤维肌瘤、肠应激、偏头痛等疼痛敏感性遗传易感性也与慢性疼痛相关；手术因素主要有术者经验、开放疝修补术、重量补片、补片固定、术后急性疼痛等。
3 腹股沟疝术后慢性疼痛的诊断及评估
疼痛是一种主观感受，不仅是神经性和伤害性疼痛的产物，更是受到社会经济、情感、认知和遗传等各方面因素的影响，故需要详细的病史询问、体格检查及正确的疼痛及生活质量评估工具来对CPIP做出判断。对初次手术的了解有助于制定更加详细且对患者获益最大的治疗方案。神经性疼痛主要有感觉减退、感觉增强、感觉异常、痛觉过敏、刺痛及跳痛感觉等，疼痛可以放射至阴囊(或阴唇)及大腿上部，具有Tinel征，体位改变时疼痛可加剧或减轻；非神经性疼痛通常为腹股沟区的持续性钝痛，无Tinel征，神经性疼痛和非神经性疼痛有时可共存，并没有很明确的界限。
躯体性疼痛为局限于耻骨结节处的疼痛；内脏性疼痛通常为外环口处或者睾丸(或阴唇)的疼痛，无Tinel压痛，可有弥漫性精索区压痛和射精痛症状。定量感觉检查有助于区别神经性和非神经性疼痛，识别可能从神经切除中获益的患者，并迅速评估干预和治疗的效果，且可以和其他疼痛治疗专家共享，为患者提供最佳的治疗策略。
超声是检查复发或间质瘤的初步影像学检查，还可以检查精索运动及腹膜连续性从而判断CPIP的原因，另外也应排除其他与疝无关的引起腹股沟区疼痛的病因。CT和MRI可进一步排除复发及间质瘤，MRI还是鉴别不明原因腹股沟区疼痛的最有效影像学诊断工具。局部神经阻滞可识别髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经等神经痛，但在临床工作中，由于腹股沟区感觉神经解剖变异较高，且在腹股沟区和后腹膜区存在诸多交叉，故很难区分神经性疼痛涉及哪条神经。除了获得详细的既往病史、体格检查和相关影像学检查外，使用有效的疼痛、功能和生活质量评估工具可能有助于描述疼痛的类型和严重程度。
在一项文献回顾中，纳入的80项合格研究中约66%使用33种不同的工具来量化CPIP，有40%的研究同时使用有效工具来评估疼痛和生活质量，有41%和4%的研究只对疼痛或生活质量进行了验证评估，15%的研究缺乏验证的评估。临床工作中，视觉模拟评分和36题健康状况调查问卷最常用，分别来评估疼痛和生活质量，文中推荐使用腹股沟疼痛问卷和Carolinas舒适度评分来评估疼痛和生活质量，有研究指出核心评价指数是更加全面的评估CPIP的工具。未来还需要进一步研究评选出更加简便且适合临床的腹股沟疝CPIP和生活质量评估工具。
4 腹股沟疝术后慢性疼痛的治疗
疼痛是各方面因素综合影响的结果，因此对CPIP采取多模式、多学科治疗的方法是必要的，早期与疼痛管理专家合作制定合理的镇痛方案，对这些患者的最佳管理特别重要。
4.1 保守治疗
保守治疗通常是治疗CPIP的首选，CPIP患者就诊时，应先行体格检查和相关影像学检查排除复发、血清肿、隐匿疝等，如无明显异常，则考虑开始进行期待治疗、药物治疗、心理及物理治疗等，应强调多种方式联合从而制定对患者获益最大的治疗方案。
4.1.1 期待治疗
Bokkerink等指出腹腔镜疝修补术很少损伤到神经，大多数CPIP由补片所致炎症引起，疼痛会随着炎症的消退而缓解。故对于腹股沟疝术后慢性疼痛患者，医师可对其做出解释，早期可常规口服常规镇痛药物，不推荐过早行介入及手术治疗。
4.1.2 药物治疗
若经过几个月的期待治疗，疼痛并未缓解，则需行系统药物治疗，必要时与疼痛治疗专家合作制定最佳镇痛方案。目前为止，并没有专门治疗CPIP的药物。治疗CPIP最常使用弱阿片类药物和非甾体类消炎药。Hu和Chen指出虽然非甾体抗炎药和类固醇药物在炎症性伤害性疼痛方面神经卡压所致的疼痛中取得了一定的成功，然而在慢性疼痛长期治疗中的不良反应限制了其使用，γ-氨基丁酸类似物(如加巴喷丁和普瑞巴林)、选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药物应作为CPIP的一线治疗药物，如治疗不佳，推荐使用阿片类药物和曲马多等二线治疗药物。临床工作中应该结合患者自身状况和各种药物的适应证和并发症选择合适的药物。
4.1.3 心理及行为治疗
近年"心因性疼痛"逐渐得到人们的