白塞病(BehcetDisease)属于一种系统性血管炎性疾病，病因不明，可能与感染诱发自身免疫反应和中性粒细胞功能亢进有关。白塞病累及全身多个器官系统，以口腔溃疡，外阴溃疡、眼色素膜炎三联症为典型表现，累及神经系统者称神经-白塞综合征(Neuro-Becetsyndrome，NBS)。NBS是白塞病较常见的并发症，文献报道发生率占4%～49%，我院有关研究资料显示在10%左右[1-4]。NBS临床表现多样，一般急性或亚急性起病，表现为CNS单一病灶或多灶性损害。医院近年住院的神经白塞综合征患者临床和脑脊液(CSF)细胞学特点。
结果
一、临床表现：神经-白塞综合征共27例，其中男21例，女6例，年龄17～62岁，病程1个月～22年。临床表现：均有口腔溃疡，22例有外生殖器溃疡，眼炎9例，毛囊炎样皮疹7例，发热9例，38-39℃，不规则热。神经系统表现：均有神经系统受累表现，发病(皮肤粘膜症状出现)到出现神经系统损害的时间为27天～20年。神经科症状急性起病19例，亚急性起病7例,慢性起病2例。神经系统表现：头痛9例，偏瘫8例，复视6例，偏身感觉障碍5例，意识障碍5例，失语3例，癫痫发作3例，精神行为异常、智能减退6例，共济失调2例，呛咳，吞咽困难，音嘶2例，帕金森综合征1例，截瘫2例。其他系统受累：肠型白塞病4例，合并上腔静脉综合征2例，双下肢深静脉血栓形成4例，肺栓塞2例，合并银屑病1例，骨髓异常增生1例。治疗与转归：激素治疗23例，口服强的松30～60mg/d，其中2例甲基强的松龙冲击治疗，17例加用CTX治疗，1例环胞菌素A治疗，1例死亡，余病人神经系统症状明显好转。随访16例3月至3年，病情稳定。
二、神经影像学检查：18例行头CT，15例未见异常，基底节梗塞3例，其中1例出血性梗塞;基底节出血1例。头磁共振(MR)20例(见图1-3)，异常16例，为多发的中～小片状长T1低或较低信号，长T2高信号，分布与基底节、脑干、侧脑室旁白质、丘脑等处，其中8例为双侧分布，9例行增强MR，均有强化。2例颈段脊髓MR：可见强化病灶。3例MRV，1例符合上矢状窦血栓形成。
图1MR轴位FLAIR：病变累及双侧基底节、丘脑、大脑脚和左侧海马等
三、实验室检查：血常规检查白细胞轻度升高7例，以中性粒细胞升高为主;10例血沉增快(28～85mm/小时)。全部患者进行全面的免疫血清血检查，抗核抗体谱及抗中性粒细胞胞浆抗体等自身抗体均阴性，1例HLA-B27阳性，4例血清免疫球蛋白升高，1例PPD实验强阳性。19例行腰穿CSF检查：8例CSF压力升高(～mmH2O)，17例CSF蛋白升高(0.48～1.08g/L)，Ig合成率升高2例，寡克隆区带阳性1例。11例白细胞升高(11～48×/L)。全部患者进行细菌学和病*学检查，无特殊发现。
四、CSF细胞学：11例行CSF细胞学检查。7例为淋巴细胞为主的炎症，其中6例伴有中性粒细胞比例轻度升高，中性粒细胞比例5%～10%;3例为淋巴细胞与中性粒细胞为主的混合性炎症中性粒细胞比例10%～50%;1例为中性粒细胞性炎症，中性粒细胞比例为80%。10可见激活淋巴细胞，部分可见浆细胞等。其中1例患者行2次腰穿和CSF细胞学检查，首次为轻度淋巴细胞性炎症，中性粒细胞比例1%，一周后复查后CSF细胞学：炎性反应加重，淋巴细胞50%，中性粒细40%，称混合性炎症(图4)。
讨论
白塞病属于一种系统性血管炎性疾病，全身血管均可受累，以小血管和静脉受累为主，早期典型的病变类似白细胞破碎性血管炎，或中性粒细胞性血管炎，后期呈淋巴细胞性血管炎。白塞病的神经系统损害包括脑实质受累、脑膜受累和静脉窦血栓性静脉炎等。半数以上中枢神经系统白塞病为单纯脑实质性。本例尸检病理提示：血管炎主要累及脑或脑干内的小血管，尤其是小静脉，血管周围呈脑梗塞、脑软化及脱髓鞘等缺血性改变。
神经白塞综合征的主要临床表现包括：(1)脑膜受累或脑膜炎，以头痛为主要症状，本组9例，占33.3%;文献报道占33.3%～85%[1-2]，程度较轻，可有颅内压升高表现，脑膜刺激征可不明显。(2)脑干受累，本组10例，本组36.7%，是白塞病脑实质损害最常见的部位，Akman-Demir等[1]报道的例实质损害NBS中，83例累及脑干，以中脑病变为多，复视，眼球运动障碍明显，延髓受累表现为球麻痹：呛咳，吞咽困难等，常合并长束受累。(3)丘脑受累：精神异常及意识障碍，智能减退，失语。(4)大脑白质或皮质受累，以侧脑室旁白质受累常见，肢体偏瘫、偏身感觉障碍，癫痫发作等,海马可能为易受累部位之一。(5)锥体外系受累，表现为偏侧舞蹈动作或帕金森综合征，可能与苍白球或中脑黑质受累有关。(6)小脑受累，表现共济失调。(7)脊髓病变，本组2例，表现截瘫。(8)颅内静脉窦血栓形成，约占CNS损害的1/31～/5，主要表现为急性颅高压，本组仅1例诊断颅内静脉窦血栓形成，可能与本组病例头MRV或头DSA检查较少有关。
NBS的神经影像学改变有一定特征性[3][6]。典型MRI表现为：急性期病变主要于基底节、脑干、间脑和内囊等处，为片状的T1低信号，T2高信号，尤其以T2明显，水肿较突出;在恢复期或慢性期，原病灶明显缩小，甚至完全消失，可遗留后颅窝结构萎缩或很小的软化灶，这种影象学改变说明其急性期病变以小静脉淤血，组织水肿为主，而非动脉闭塞引起脑梗塞。有学者认为白塞病之所以累及以基底节、脑干和内囊等处，可能因为这些部位的静脉循环缺少生理性的吻合枝或侧枝循环，局部静脉受累后静脉回流障碍明显所致。
NBS的CSF改变有一定特点。Akman-Demir等[1]报道约60%的NBS可见CSF蛋白或白细胞升高，其中54%为中性粒细胞为主或中性粒细胞与淋巴细胞的混合性炎症，46%为淋巴细胞为主。Kidd等[2]报道18例脑干型的NBS，17例CSF异常，主要为白细胞轻度增多，淋巴细胞为主且，普遍存在中性粒细胞(平均9.5%)。本组病例中90.9%(10/11)的CSF细胞学可见中性粒细胞比例升高，与文献报道相符。有研究者发现，这种细胞学改变在NBS的活动期会持续存在。另外我观察到1例腰穿后脑脊液炎性反应加重的现象，以往未见类似报道。我们推测其机制可能是由于白塞病患者的中性粒细胞功能亢进，腰穿在局部的损伤引起了过度的炎性反应，如同白塞病针刺反应的机制。我们认为NBS的CSF中性粒细胞增多符合本病的中性粒细胞性血管炎的病理机制，是一种机制特异性的指标，对NBS的诊断具有一定意义。在中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病和病*性脑炎等脑实质的炎性疾病中，极少有这样的CSF细胞学改变。在我们的临床实践中，遇到影像学改变典型且CSF呈现混合性炎症的炎性脑病，常要考虑NBS的可能性，而通过追问口腔溃疡等病史确诊NBS者也屡见不鲜[7]。
从另一个方面讲，作为一种继发性的中枢神经系统血管炎，NBS为神经科医生了解中枢神经系统血管炎、尤其是小静脉性血管炎的提供了一个临床范本。理解其病理学、临床、神经影像学、CSF细胞学特点对我们诊断此类疾病会有一定帮助。
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