肝性脊髓病(hepaticmyelopathy,HM)是一种罕见的慢性肝病神经系统并发症，常见于肝硬化患者，男性发病较女性多，约为87.7%，发病年龄为23～68岁。发病常与外科手术或自发性门静脉系统分流有关，多在手术后4m到10y不等，其主要临床特征是进行性痉挛性截瘫，无括约肌和感觉受累[1,2,3]。为探讨HM的临床特点，医院年11月-年6月收治的24例HM患者临床资料进行汇总整理，并结合文献报告如下。
1临床资料1.1一般资料24例患者中，男22例，女2例，年龄37～73岁，平均(51.3±8.9)岁。24例患者的病因均为肝硬化，其中乙肝肝硬化20例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，布加综合征1例，肝硬化原因不明1例。行门体分流术4例，脾切除术4例。24例患者中，合并肝性脑病4例，胃底食管静脉曲张9例，上消化道出血3例，腹水11例，原发性肝癌1例，糖尿病1例。
1.2临床症状及体征24例患者均有不同程度的双下肢肌力减低，肌力1～4级，其中1级1例，2级4例，3级4例，4级15例。肌张力减低2例，肌张力增高8例。腱反射活跃15例，踝阵挛7例，双侧病理反射阳性12例。Romberg征阳性2例。高级智能减退3例，感觉受损6例。
1.3实验室检查白蛋白减少21例(24.4～39.7g/L)，白球比降低15例(0.7～1.5)，血浆氨升高5例(.0～.0μmol/L)。丙氨酸转氨酶升高2例(52.0～60.0U/L)，门冬氨酸转氨酶升高6例(42.0～73.0U/L)，总胆红素升高17例(20.9～70.9μmol/L)。凝血酶原时间延迟22例(12.4～19.5s)，凝血酶原活动度降低17例(35.6%～65.4%)。白细胞减少11例(1.1～3.3)×/L，中性粒细胞百分比减少6例(12.7%～37.3%)，红细胞减少18例(1.8～4.3)×/L，血小板减少16例(25.0～.0)×/L，维生素B12降低4例(73.8～.0μmol/L)。
1.4影像学检查腹部B超提示门静脉增宽5例，脾大12例。头颅影像学检查正常12例，脱髓鞘病变9例，腔隙性脑梗塞2例，硬膜下积液1例。脊椎影像学检查正常18例，椎间盘退行性变14例。肌电图检查双下肢神经放电异常、神经源性损害11例。脑脊液检查7例正常。脑电图均未做。
1.5确诊经过目前，临床上肝性脊髓病尚无统一的诊断标准，本组均根据患者病史、临床特征、实验室检查及影像学检查结果，结合多篇文献和专家意见[4,5]，明确诊断。
2治疗及预后24例患者入院后均给予保肝、控制血氨浓度、营养神经及对症治疗和康复锻炼，其中行肝移植患者1例，住院时间为4～17d，平均(8.4±3.9)d，出院时，24例患者复查各项实验室指标均有所好转，出院时3例患者改良RANKIN量表(ModifiedRankinScale,mRS)评分改善。出院3m后，6例患者mRS评分改善。预后与病程有一定相关性。
3讨论3.1疾病概述肝性脊髓病通常与广泛的门静脉血液分流有关，血液分流可能由门静脉分流手术引起，也可能是由于功能紊乱的肝脏对门静脉血液进行“功能分流”过滤所致[6]。HM的临床表现为隐匿起病的下肢痉挛性截瘫，通常没有颈髓节段的运动障碍，其特征性表现为腱反射亢进，足底伸肌反应和剪刀样步态[6,7]，大多数HM患者脊髓影像学并无特异性改变。由于其发病率低，无统一的诊断标准，作为一种排除性诊断非常容易误诊或漏诊。
3.2临床表现一般肝性脊髓病分为4期:(1)神经症状前期:主要为慢性肝病表现:肝脾肿大、腹水和转氨酶升高;(2)亚临床肝性脑病期:主要有计算能力差等表现，生活尚能自理;(3)肝性脑病期:可反复出现一过性肝性脑病症状;(4)脊髓病期:缓慢出现进行性加重的脊髓病表现，以双下肢行走困难开始，呈剪刀或痉挛步态，早期呈伸直性痉挛性瘫痪，晚期呈屈曲性截瘫。部分患者只出现神经症状前期和脊髓病期[4,5,8,9]。而我院的24例患者中仅有4例出现肝性脑病，3例高级智能减退，HM合并HE的患者并不多，那么肝性脊髓病与肝性脑病的发病机制可能不同。
3.3发病机制HM的发病机制至今尚不完全清楚，目前存在以下几种学说:(1)有*物质中*学说，肝功能障碍和门静脉分流导致含氮产物或神经*素等有*物质在体内积聚，有*物质通过血脑屏障后对脊髓产生损伤[1]。本研究中血浆氨升高的病例有5例，占到21%，间接证实血浆氨的异常升高可能为HM的发病的机制之一。(2)营养物质缺乏学说，维生素B12等B族维生素缺乏，可引起脊髓神经损伤[6]。在我们入组的24例HM患者中维生素B12缺乏的患者有4例，占到17%。(3)血液动力学改变学说，门静脉高压导致胸、腰段脊髓静脉淤血，发生慢性缺血、缺氧及营养代谢障碍，最终导致HM[4]。(4)免疫损伤学说，病*感染和复制可引起肝外脊髓和神经细胞免疫反应，从而造成免疫损伤，肠道菌群可通过影响免疫系统自身免疫性疾病，从而影响神经功能[7]。HM的主要病理改变为皮质脊髓侧束对称性脱髓鞘和轴突变性，脊髓全长均可受累，并且由颈膨大向下端逐渐加重，以胸腰段最为明显[2]。有文献报道仅在患有早期疾病的患者中，肝移植才能完全逆转HM的作用。而在我们的患者仅有1例行肝移植手术，但在这些患者中有6例HM出院3m后mRS有所改善，仔细分析这6例患者发病时间均在半年之内，因此进一步证实这可能与肝性脊髓病发病时间有相关性。这些发现表明，该疾病的早期仅涉及脊髓的脱髓鞘作用，轴突损伤发生在晚期[10]。
3.4诊断HM在临床上较罕见，尚无统一的诊断标准，结合多篇文献和专家意见[4,5]，符合以下几点可考虑肝性脊髓病:(1)有慢性肝病史和临床表现;(2)曾有门体分流手术病史，或影像学检查发现侧支循环形成;(3)隐匿起病，出现双下肢进行性肌力减退、肌张力增高，腱反射亢进、病理征阳性，一般无明显肌萎缩及浅感觉障碍，括约肌功能极少受累;(4)有过肝性脑病的表现，血氨显著升高;(5)脑电图、脑脊液正常，肌电图提示上运动神经元损伤，头颅和脊柱影像学检查正常，排除其他原因所致的脊髓病变。
3.5鉴别诊断HM的临床表现缺乏特异性，不同时期临床表现不同，患者主因下肢肌力降低、影响行走就诊，头颅和脊柱影像学检通常无明显异常，需与以下疾病鉴别:(1)遗传性痉挛性截瘫(hereditaryspasticparaplegia,HSP):两者在临床上均以双下肢缓慢进行性肌无力和痉挛性截瘫为特征，较少累及双上肢[11]，查体椎体束征阳性，并且肝性脊髓病大多数患者其脊椎影像学检查正常，这就使得两者的鉴别诊断更加困难。HSP部分患者可合并膀胱括约肌功能障碍、深感觉异常[12]。HPS主要病理改变为:脊髓内长的上行和下行纤维束远端轴索变性，伴或不伴脱髓鞘和神经元病变[13]。两者可通过患者其家庭病史、临床和神经系统表现以及相关辅助检查予以鉴别。HM患者有慢性肝病病史，实验室检查提示肝功能异常，头颅和脊柱影像学检查正常。HSP患者可有家族病史，无其他相关基础疾病，实验室检查和影像学无明显异常，基因检测可以确诊。(2)肌张力障碍(dystonia):主要临床表现为持续或间歇性的肌肉收缩，导致异常的、重复出现的运动和(或)姿势。它们可涉及身体的任何部位，在任何年龄出现，病情稳定或缓慢进展。肌张力障碍通常是由主动动作引起或加重的，与肌肉过度活动有关[14]。肌张力障碍根据是否伴有其他运动障碍性病变，分为单纯性(isolated)肌张力障碍和联合性(cornbined)肌张力障碍[15]。部分单纯性肌张力障碍症状自下肢开始逐渐发展为全身，临床表现与HM相似，但通常童年起病，可有家族病史，实验室检查无明显异常，需行基因检测确诊。
3.6治疗由于HM的进行性和不可逆性，其预后较差。目前，还没有特效的治疗方法。HM的保守治疗包括治疗原发病，保护肝功能、营养神经和控制血氨浓度等。然而，保守治疗效果较差，与HE相比，HM通常对降低血液氨治疗没有反应[6]。但是对于发病时间较短的患者进行内科治疗对病情有改善作用。HM的外科治疗包括肝移植、手术结扎、减少分流血管或血管内介入闭塞手术，肝移植似乎是唯一有希望的治疗HM的有效方法[16]。
综上所述，HM的发病率低，临床表现缺乏特异性，容易漏误诊，及时诊断和治疗是改善临床症状和预后的关键。临床接诊双下肢行走困难、痉挛性瘫痪，头颅和脊柱影像学检查正常的患者，应考虑此病的可能，要详细询问病史、仔细查体并及时行肝功能功能和腹部超声等检查，以免误诊。
参考文献[1]PhilipsCA,KumarL,AugustineP.Partialsplenicarteryembolizationforseverehepaticmyelopathyincirrhosis[J].Hepatology,,67(3):-.
[2]BenAmorS,SaiedMZ,HarzallahMS,etal.Hepaticmyelopathywithspasticparaparesis:reportoftwocasesandreviewoftheliterature[J].EurSpineJ,,23(S2):-.
[3]KoriP,SahuR,JaiswalA,etal.Hepaticmyelopathy:anunusualneurological