CSVD引起的卒中复发率较大血管动脉粥样硬化引起的卒中复发率略低，CSVD合并高血压1年卒中复发率为14%，其中不合并高血压者复发率为9.3%。
3脑小血管病危险因素
CSVD的危险因素较多，可分为不可干预和可干预的危险因素两大类。前者主要包括年龄和遗传因素，性别和种族因素目前尚有争议。高血压是CSVD最明确、最重要的可干预危险因素，此外，血压变异性与CSVD影像学标志物（尤其是WMH）高负荷相关。其他可干预危险因素包括吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等。
4脑小血管病发病机制
目前认为，CSVD是一种动态变化的全脑功能紊乱性疾病，神经血管单元（neurovascularunit，NVU）功能异常在发病过程中起重要作用。神经血管单元由神经元、星形胶质细胞、血管内皮细胞、周细胞和血管平滑肌细胞组成，这些细胞相互作用，共同调节液体和营养物质进入间质，调节脑血流，维持和修复髓鞘，清除代谢产物，以实现正常的细胞功能。任何原因引起的NVU结构或功能改变均可导致CSVD。常见机制包括慢性脑缺血与低灌注、内皮功能障碍及血脑屏障破坏、组织间液回流障碍、炎症反应和遗传因素等，不同机制间存在交互作用。其中，慢性脑缺血与低灌注是较重要的致病机制，尤其是在增龄相关性CSVD中。年龄、高血压等因素可引起微小血管损伤，出现动脉硬化、管壁增厚、管腔变窄甚至闭塞，导致脑血流降低，慢性脑缺血引起髓鞘脱失，出现脑白质微结构改变，最终进展为影像学上的WMH；而小血管急性闭塞导致局部急性缺血，可引起RSSI。血管内皮功能障碍是CSVD的早期改变，可影响脑灌注导致髓鞘受损；同时紧密连接蛋白的表达下降，血脑屏障受损增加血管的渗漏，血浆白蛋白等大分子物质通过血脑屏障进入脑实质造成脑白质病变。PVS是脑内类淋巴系统的一部分，其功能失调可能会影响间质液的引流，并阻碍组织中代谢物的清除。
5脑小血管病病理表现
CSVD的病理改变主要包括小动脉硬化、脂质透明样变性、纤维素样坏死、淀粉样变性、PVS扩大、微小动脉瘤、血脑屏障破坏、血管炎等。腔隙的病变血管可见透明变性、玻璃样变性、小动脉坏死、血管壁纤维素样坏死等。WMH的病变区域可存在灶性脑白质脱髓鞘，神经纤维密度减少，多灶性脑白质微梗死及胶质细胞增生等病理变化。CMB的血管周围可见新鲜红细胞或含铁血*素颗粒沉积，或吞噬含铁血*素的巨噬细胞。扩大的PVS常与腔隙和WMH合并存在。
6脑小血管病临床表现
CSVD的临床表现异质性较大，分为急性缺血性CSVD和慢性隐匿起病的临床综合征。急性缺血性CSVD表现为特定的腔隙综合征，慢性CSVD可无临床症状，多依靠影像学检查诊断。随着CSVD负担逐渐加重，患者可出现认知障碍、运动障碍、情感障碍和二便障碍等症状。长期以来，临床医师对CSVD所致的慢性临床症状缺乏足够的认识。下面根据CSVD的不同影像学表现阐述其临床特点。
6.1近期皮质下小梗死
RSSI常表现为急性发病的特定腔隙综合征，经典的5种综合征包括纯感觉性卒中、纯运动性偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征和感觉运动性卒中，一般预后较好。
6.2腔隙腔隙
一般是皮层下梗死的坏死组织被清除后残留于脑组织内的小腔洞。部分表现为与既往相对应的卒中症状，但多数缺乏明确对应的临床表现，可为数次轻偏瘫后出现进行性神经功能下降，如认知功能减退甚至血管性痴呆、平衡失调、步态障碍、尿失禁和情感障碍等。腔隙所导致的认知功能减退以执行功能减退为主。运动障碍方面，腔隙数目增多与步速减慢、步基增宽和平衡能力下降有关；丘脑和额叶腔隙与步速减慢、步幅缩小、步频减慢有关。6.3脑白质高信号WMH导致的认知功能下降主要表现为信息处理速度减慢和执行功能下降，记忆功能相对完整。WMH所致认知功能损害程度取决于WMH位置、体积和患者的认知储备。WMH导致的运动功能障碍表现多为步态异常（步速减慢、步长变短、步频变慢、步宽增宽、步态参数变异性增大）、平衡能力下降和跌倒风险增加。此外，WMH还与社区老年人新发抑郁症有关，可增加卒中后抑郁和二便障碍的风险。也有学者认为WMH通过认知损害介导二便障碍的发生。6.4脑微出血CMB所导致的临床症状与其位置、数量密切相关。目前认为CMB可导致总体认知功能、执行功能和信息处理速度的下降。目前关于CMB与运动功能障碍的相关研究相对较少，且研究结论尚不一致。有研究发现CMB与步长、Tinettie评分及站起-走测试量表（timedupandgo，TUG）评分显著相关；额叶、颞叶和基底节区CMB数目与步长变短有关，颞叶CMB数目与步速下降有关。6.5血管周围间隙PVS相关的临床症状还在探索阶段。多项横断面研究发现PVS与信息处理速度降低、执行功能降低和血管性痴呆风险增加有关。但一项纳入了5项大型研究的meta分析发现，健康老年人中PVS与认知功能无关。目前关于PVS与运动障碍的研究十分有限。既往有个案报道指出严重的纹状体区PVS与帕金森病的运动症状有关，可能是由于严重的PVS影响纹状体结构和功能，进而导致锥体外系症状。6.6脑萎缩脑萎缩与认知功能下降、运动功能障碍密切相关。不同部位脑萎缩所导致的临床症状有所差异，这主要与病变脑区的功能不同有关，如颞叶萎缩主要表现为记忆力下降，而额叶萎缩主要表现为执行功能、思维判断力等下降，运动感觉区和额顶区（与运动、视空间和认知处理速度相关的区域）的萎缩与步幅变短、双足站立时间延长有关，苍白球体积下降、顶叶下部皮层萎缩与步基变宽有关。推荐意见：对于有认知功能障碍、运动障碍、情感障碍和二便障碍的患者，尤其是老年患者，在排除了其他器质性疾病时，脑小血管病或许是临床医师应该考虑的重要因素。7辅助检查7.1影像学检查7.1.1常规磁共振成像：头颅MRI是诊断CSVD的首选影像学方法，包括T1WI、T2WI、DWI、FLAIR等序列，推荐完善T2*加权梯度回波序列（T2*-weightedgradient-recalledecho，T2*-GRE）、SWI或增强T2*加权血管成像（enhancedT2*-weightedangiography，ESWAN）序列以检测CMB。WMH的严重程度可用基于MRI的Fazekas量表、Scheltens量表及年龄相关脑白质改变量表进行评价。CMB可应用微出血解剖评定量表和CMB观测量表进行评价。脑萎缩可选用线性测量和目测法，精准测量推荐容积测量法。7.1.2颅脑计算机断层扫描：头颅CT对脑出血的诊断有很高的特异度和敏感度；对发病12h以上的急性腔隙性脑梗死也有一定作用，但敏感度不佳；对WMH、PVS和CMB的显示均不理想。因此，不推荐头颅CT用于CSVD的诊断。
7.1.3其他弥散张量成像（diffusiontensorimaging，DTI）：对WMH有良好的诊断和预测作用，利用DTI技术建立的连接组学可以更具体地分析WMH导致功能障碍的区域以及功能连接。功能MRI技术也具有相同的作用。动态对比增强MRI技术（dynamiccontrast-enhancedmagneticresonanceimaging，DCE-MRI）能较好地评价血脑屏障破坏程度。在腔隙成像方面，7T-MRI比3T-MRI能更精确地描述皮质的小梗死。正电子发射断层扫描（positronemissiontomography，PET）在诊断CSVD中更倾向于定量评估脑代谢改变，在区分血管性和退行性认知障碍中起重要作用。
7.2临床评估量表
CSVD患者临床症状表现为认知、运动、情感及二便障碍等。量表对于评估临床症状的严重程度有辅助作用。①认知障碍：推荐应用MMSE、MoCA以及血管性痴呆评估量表。此外，还应对CSVD患者的记忆、执行、注意以及视空间等功能进行评价，具体可参见《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（）》。②运动障碍：推荐应用TUG测试、Tinetti平衡和步态量表以及简易体能测试量表评定患者的运动障碍。三维步态分析系统也可用于CSVD步态障碍的评价。③其他临床量表：二便障碍可通过尿便功能调查问卷和尿流动力学检查等进行评估。情感障碍可利用焦虑、抑郁量表等进行评价。
7.3血压评估
所有CSVD患者均应进行血压评估，包括传统血压测量和动态血压监测，其中24h动态血压监测已被广泛应用于临床。血压变异性是CSVD的危险因素之一，建议有条件的情况下进行血压变异性的评估。血压变异标准差和变异系数是临床评价血压变异性的常用指标。
7.4实验室检查
实验室检查可协助寻找CSVD的危险因素，CSVD的病理过程与炎症反应、血管内皮功能、止凝血系统、脂质代谢等密切相关，可对相应生物标志物进行检测。血液检测：常规血液检查包括血糖、血脂、血Hcy、凝血功能及抗心磷脂抗体等。还可进行炎性因子包括hs-CRP、IL-6等检查；氧化应激标志物包括过氧化物酶体增殖物激活受体、对氧磷酶等检查；血管内皮损伤标志物包括细胞间黏附分子-1、胶质细胞分泌蛋白SB等；血脑屏障损伤标志物包括MMP、血栓调节蛋白、纤溶酶原抑制剂、血浆β-淀粉样蛋白（amyloidβ-protein，Aβ）40和Aβ42等。脑脊液检测：CSVD认知障碍患者脑脊液T-tau、P-tau、Aβ40以及Aβ42水平正常，CAA和阿尔茨海默病患者的Aβ40和Aβ42水平下降。脑脊液检测和血浆Aβ水平可为CSVD的鉴别提供帮助。
7.5基因评估
对怀疑遗传性CSVD患者可进行基因检测。其中发生率较高的有NOTCH3基因突变导致的常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病（cerebralautosomal-dominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADASIL）、HTRA1基因突变导致的常染色体隐性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病（cerebralautosomalrecessivearteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CARASIL）、α-GAL基因突变导致的Fabry病以及TREX1基因突变导致的视网膜血管病变伴脑白质营养不良（retinalvasculopathywithcerebralleukodystrophy-likesyndromes，RVCL）等。
推荐意见：①头颅MRI是检查脑小血管病最重要的手段。RSSI、腔隙、PVS及WMH推荐完善T1WI、T2WI、FLAIR序列，DWI更推荐应用于RSSI的鉴别，而SWI、T2*-GRE和ESWAN序列为检测CMB的重要手段。如果条件允许可进行DTI、功能MRI、DCE-MRI、PET等检查以协助评估脑小血管病的严重程度和病理生理改变。②对脑小血管病患者推荐采用适合的量表进行全面的认知功能评估，应更