在重症监护室(intensivecareunit，ICU)常可见到四肢肌肉和呼吸肌严重虚弱患者，这些肌肉功能障碍（吉兰-巴雷综合征、CIP、CIM、重症肌无力以及ICU-AW）的发生原理不尽相同。对于这些患者肌无力发生的潜在病理生理的了解有利于选择性的使用诊疗方案以及判断预后。
·一、吉兰-巴雷综合征·
吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barresyndrome)一类免疫介导的急性炎性周围神经病。其特点是单相病程，并在4周内恶化。虽病因不清，但已明确其由免疫介导，且与外周神经成分的抗体相关，每年10万人中约有1.7例发生)。其中急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies，AIDP）和急性运动轴索性神经病（acutemotoraxonalneuropathy，AMAN）是GBS中最为常见的两个亚型。大多数患者表现为脱髓鞘性神经病变，约5%的病例中，该病主要为轴突病变。
·1.1致病因素·
经多因素研究，最常见的原因：前驱感染，即在发病前4周内常见有上呼吸道感染和腹泻，包括巨细胞病*、肺炎支原体、寨卡病*或其他病原菌感染，疫苗接种，手术，移植等；某些特定的药物还可能与引起周围神经的神经节苷脂发生交叉反应的抗体的产生有关（图：吉兰-巴雷致病因素）。
·1.2诊断标准·
①常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在4周内达高峰。
②对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重者有呼吸肌无力。四肢腱反射减低或消失。
③可伴有感觉异常和自主神经功能障碍。
④脑脊液出现蛋白‐细胞分离现象（脑脊液检查：脑脊液蛋白‐细胞分离是GBS的特征之一，多数在发病几天内蛋白含量正常，2~4周内脑脊液蛋白不同程度升高；葡萄糖和氯化物正常；白细胞数一般10×/L）。
⑤电生理检查（通常选择一侧正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经进行测定）提示运动神经传导远端潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等周围神经脱髓鞘改变。
⑥病程有自限性。
·1.3治疗·
除一般治疗外，GBS治疗中可选择的免疫治疗药物包括免疫治疗和血浆置换，二者均有效且疗效无明显差异以及营养神经，需要注意的是：国外多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治疗GBS无明确疗效。
·二、CIP与CIM·
危重症多发性神经病(crticalillnesspolyneuropathy.CIP)是一种急性原发性铀突运动和感觉神经病，因长期不活动，临床表现为躯体肌无力，为一组多发神经病和或肌肉病变的一种神经肌肉获得性危重症综合征，此病类型地在危重症虑者合并症及治疗过程中发生，CIP的症状体征与危重症肌病(criticalillnesemyopathy)鉴别困难，即是单发也是合病。CIP和GIM可致无力和机械通气脱机困难，常是脓*症和多器官功能衰竭的并发症。
·2.1致病因素·
①有学者认为与脓*血症相关的病理生理机制是外周神经和肌肉微循环障碍。在CIP外周神经血管内皮组织的内皮细胞选择素介导,通过致炎细胞因子诱发；高血糖也使外周神经系统微循环障碍。脓*血症分泌组织胺样的细胞活素类物质,增加微血管通透性,导致神经内水肿,增加毛细血管间距离等,诱发低氧血症和能量耗竭，严重的能量耗竭产生原发性轴突变性。葡萄糖的被动吸收伴随活性氧类物质的产生增加和清除缺陷造成生物能量衰败。通透性升高增强了神经内膜*性物质的通透,在神经内膜空隙之内促进神经内皮白细胞黏附和激活白细胞外渗,由于局部细胞因子产生而导致组织损伤。
②CIM的病理生理学也涉及代谢、炎症、能量转换。在CIM观察到蛋白分解代谢和肌肉萎缩。由于致炎细胞因子结合细胞凋亡,导致蛋白水解通路涉及钙蛋白酶和泛肽蛋白酶体通路上调。
③糖皮质激素和神经肌肉阻断剂的作用在CIM患者仍不清楚。在动物模型中肌肉改变有部分被内源性糖皮质激素调节。
·2.2诊断·
①使用英国医学研究委员会(MedicalResearchCouncil,MRC)量表总分作为筛查CIP/CIM工具，量表评分在0～5分,包括双上肢及下肢,最高60分。如果MRC总分少于48分可诊断CIP/CIM。
②CIP/CIM实验室检查包括肌肉坏死参数血清肌酸激酶测定(CK)、肌电图、神经传导速度（包括正常或接近正常的传导速度和潜伏期值，以及明显降低的复合肌肉动作电位和感觉神经动作电位幅度）、肌肉活检（非坏死性恶病质肌病主要是肌肉纤维大小异常改变,Ⅱ型肌纤维萎缩,胞核内陷,边缘空泡形成,肌肉纤维脂肪变性,纤维化；急性坏死性肌病典型以肌坏死伴随空泡形成、肌纤维吞噬,光学显微镜可见分散、弥漫或大量损害）。
·2.3治疗·
①有糖皮质激素和神经肌肉阻断剂使用的指针的短期最小剂量给予。
②其他包括营养方法及干预、补充治疗、抗氧化剂治疗、睾酮衍生物、生长激素、免疫球蛋白治疗理论上可能对CIP/CIM有益。
③使用胰岛素治疗避免高血糖大概对防止CIP/CIM是有益的,胰岛素本身有一些潜在有益的效果,同时也是一个合成激素,胰岛素的益处包括抗炎、内皮保护、改善血脂异常、神经保护等。
·三、重症肌无力·
重症肌无力（myastheniagravis,MG）是一种由T、B淋巴细胞和补体参与，乙酰胆碱受体（acetylcholinereceptor,AChR）抗体介导的自身免疫性疾病，可累及全身骨骼肌神经肌肉接头（neuromuscularjunction,NMJ），造成其信号传递障碍及结构破坏。
·3.1致病因素·
①遗传易感因素在MG发生中起着重要作用，关于双胞胎和家族性群体等特殊MG人群的研究发现了一些与自身免疫性有关的MG候选基因。
②胸腺增生相关MG的胸腺上皮细胞通过多种机制参与MG胸腺的病理过程：MG最常见的致病机制是机体内存在大量的AChR致病性自身抗体，而AChR自身抗体的产生与胸腺病理改变密切相关，尤其是与胸腺增生及滤泡增生程度相关。
③病*感染会引发机体内多种免疫应答反应，从而导致自身免疫性疾病的发生。
·3.2诊断·
①MG的主要临床症状表现为骨骼肌波动性的无力和易疲劳性，有“晨轻暮重”的特点。患者起病早期以眼外肌受累最为常见，呈交替性上睑下垂或双眼复视。MG的肌无力症状分布上，眼外肌无力分布多不对称，而肢体无力的症状分布多为对称性且多累及肢体近端，病情严重时累及呼吸肌可致呼吸困难，发生MG危象。
②在典型临床特征的基础上，MG患者的确诊应包括药理学检查（新斯的明试验）、电生理学特征（重复频率电刺激或单纤维肌电图）及血清抗AChR等抗体三项中的一项阳性。
·3.3治疗·
MG的治疗包括改善症状治疗和免疫治疗，改善症状治疗是治疗MG的基础，免疫治疗是MG治疗的核心，其包括免疫抑制剂治疗、急性期治疗和胸腺切除治疗。
①改善症状治疗为是MG的一线治疗，其原理是通过胆碱酯酶抑制剂（Cholinesteraseinhibitors,ChEI）提高NMJ间隙胆碱酯酶浓度改善患者的无力症状。
②急性期治疗用于MG病情急性加重，包括静脉注射人免疫球蛋白和血浆置换，静注人免疫球蛋白结合抗体Fc段或血浆置换可直接降低外周血抗体滴度，减轻抗体介导的细胞损伤，缓解MG症状。
③胸腺切除治疗中，合并胸腺瘤的MG应尽早切除胸腺瘤，合并胸腺增生的不同亚型MG患者疗效有所不同。
·四、ICU-AW·
ICU获得性肌无力(ICU-AW)是最常见的神经肌肉损伤，影响ICU患者的临床病程和预后，其定义说法不一，表现为“临床上除危重疾病外没有其他合理病因而出现对称的，影响四肢和呼吸肌肉力量症状的综合征。
·4.1致病因素·
常见的危险因素有药物（如神经肌肉阻滞药物、糖皮质激素、类固醇）、SIRS、MOF、CIP、CIM、糖尿病、长期MV以及长期制动引起轴突神经退行性变、肌肉肌球蛋白丢失和肌肉坏死；功能改变可导致神经和肌肉电兴奋性丧失，并伴有可逆性肌无力；微血管改变和细胞病变性缺氧可能会中断能量的供应和使用。
·4.2诊断·
①目前的指南建议，采用医学研究委员会（MRC）的总得分评估患者床边肌肉力量诊断ICUAW。此评分为12个肌肉组（包括肩外展、肘关节屈曲、腕关节伸展、髋关节屈曲、膝关节伸展和踝关节背屈）中的每一个评分均为0分（完全不收缩）至5分（正常肌肉力量），所有这些均为双侧评分。总分为0～60分，总分小于48分诊断为ICU-AW。
②当临床表现不典型或存在局灶性缺损时才需进行额外的临床电生理检查。
·五、鉴别·
·5.1GBS与CIP·
吉兰-巴雷与危重症多发性神经病在临床症状上有所交叉。但①吉兰-巴雷综合征通常与面部和口咽部肌无力有关，这些症状在危重症多发性神经病变中却很少见；②在吉兰-巴雷综合征中也观察到了自主神经功能障碍和偶发的外眼肌麻痹，危重症多发性神经病少；③在吉兰-巴雷综合征中可以观察到神经传导过程中节段性脱髓鞘的特征(如传导速度降低，远端和F波潜伏期延长，传导阻滞和肌肉复合动作电位的时间分散)，在危重症多发性神经病变中没有观察到这些改变。④在吉兰-巴雷可观察到脑脊液细胞-蛋白分离现象，而危重症多发性神经病脑脊液正常。
·5.2GBS与MG·
①MG特点是持续活动时出现肌无力，休息后减轻，用抗胆碱酯酶药如新斯的明可改善（吉兰-巴雷无明显改善）;
②全身型重症肌无力患者肌肉乙酰胆碱受体抗体检测阳性率为85%~90%，一般无假阳性。
·5.3GBS与ICU-AW·
①ICU-AW是一种临床诊断，指肌无力的存在和严重程度，而吉兰-巴雷是生理学诊断。
②ICU-AW患者的症状可以是CIP或CIM导致的
③ICU-AW的定义是在重症发病后，而重症吉兰-巴雷综合征是患者进入ICU的原发病
·参考文献·
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