对于激素受体(HR)阳性、HER2阴性的乳腺癌患者，当无需手术即可做出治疗时，可以使用新辅助化疗。在HR阳性、HER2阴性疾病的绝经后患者中，激素治疗可用于减期疾病。淋巴结阳性或高危淋巴结阴性、HER2阳性患者应接受新辅助治疗并结合抗HER2阳性治疗。本文概述了基于临床表现、患者特征和乳腺癌亚型对制定有关全身新辅助治疗的使用建议。
哪些乳腺癌患者适合进行新辅助全身治疗？
（1）新辅助化疗是炎症性乳腺癌（IBC）患者或无法切除或局部晚期的患者的首选治疗方法，这些患者可以通过新辅助治疗进行治疗。
（2）肿瘤组织学、分级、分期和雌激素、孕激素和HER2表达应常规用于指导是否进行新辅助治疗的临床决策。没有足够的证据支持使用其他免疫化学标志物、形态学标志物或基因组图谱来指导是否进行新辅助化疗的临床决策。
（3）高危HER2阳性或TNBC患者提供新辅助全身治疗，其中残留病灶的发现将指导与辅助治疗相关的建议。
（4）提供新辅助全身治疗以减少手术范围（BCS和腋窝淋巴结清扫术）。可以提供化疗加或不加靶向治疗，或内分泌治疗（如果HR阳性）。
（5）对于希望延迟手术的患者（例如，进行手术治疗所需的基因检测，以便有时间考虑选择）或不可避免的患者，可以提供新辅助全身治疗。
不能手术的局部晚期乳腺癌（LABC）或IBC患者。没有现代大型随机临床试验专门针对IBC或LABC患者，这些患者通常被排除在辅助和新辅助治疗试验之外。这些患者的新辅助治疗建议代表了专家小组基于Ⅱ期试验数据、较早发表的非随机数据、专家共识意见和临床经验的最佳临床意见。
新辅助全身治疗为LABC或IBC患者提供了一系列潜在优势，包括原发肿瘤降期以实现可操作性；更迅速地治疗亚临床远处微转移；增强体内评估肿瘤对特定全身性药物反应的能力。
使用免疫组织化学标志物或基因组图谱来指导新辅助治疗的临床决策。没有随机试验直接解决使用基因组谱来指导新辅助治疗决策的问题。专家组反对使用非常规免疫组织化学标志物、形态学标志物（例如TIL）或基因组图谱来指导新辅助化疗的临床决策的建议代表了其基于目前有限的前瞻性数据的最佳临床意见。
Onco型DX复发评分和MammaPrint均已显示可预测辅助化疗的益处，回顾性研究报告称，高风险Onco型DX复发评分可能与较高的pCR率相关。然而，没有前瞻性试验评估基因组标志物的临床效用，以确定患者是否应该在手术前接受全身化疗或选择化疗方案。雌激素、孕激素和HER2表达在实践中常规用于指导靶向治疗的使用。其他免疫化学标记、形态学标记和基因组谱标记已用于研究，但没有足够的证据支持它们用于指导新辅助治疗临床决策。
在高危HER2阳性或TNBC患者中使用新辅助全身治疗。系统评价确定了两项研究，支持在高危HER2阳性或TNBC患者中使用新辅助全身治疗，在这些患者中发现残留疾病将促使辅助治疗发生变化。卡培他滨治疗残留癌辅助治疗（CREATE-X）开放标签Ⅲ期试验，评估辅助化疗对HER2阴性原发性乳腺癌患者的安全性和有效性，这些患者在接受含有紫杉烷、蒽环类或两者的新辅助化疗后仍有浸润性疾病。CREATE-X随机分配名患者接受标准的术后辅助治疗，使用或不使用卡培他滨。分析显示，卡培他滨辅助治疗可延长DFS和OS。在安全性分析中，卡培他滨组观察到的最常见的不良事件是手足综合征；这发生在名患者中的名（73.4%）。在三阴性患者亚组中（约占研究患者的30%），接受卡培他滨治疗的患者DFS率为69.8%，而对照组为56.1%（风险比
一项Ⅲ期临床试验比较了辅助曲妥珠单抗(T-DM1)与曲妥珠单抗在I至III期、HER2阳性乳腺癌患者中进行的比较——靶向治疗。患者被随机分配接受术后T-DM1（n=），剂量为3.6mg/kg体重，或曲妥珠单抗（n=），剂量为6mg/kg，每3周静脉注射一次，共14个周期（42周）。大多数患者（80%）在新辅助治疗中接受曲妥珠单抗作为其唯一的HER2靶向治疗；大约18%的患者接受了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的双重新辅助HER2靶向治疗。接受辅助T-DM1治疗的患者中有91名（12.2%）和接受曲妥珠单抗治疗的名（22.2%）患者发生了侵袭性疾病或死亡。T-DM1组的3年估计侵入性DFS显着高于曲妥珠单抗组（88.3%对77%；HR，0.50；95%CI，0.39至0.64；P0.）。同样，接受T-DM1治疗的患者发生远处复发的风险低于接受曲妥珠单抗治疗的患者（HR，0.60；95%CI，0.45至0.79）。名（25.7%）接受T-DM1的患者和名（15.4%）接受曲妥珠单抗的患者发生了3级或更高级别的不良事件，包括血小板减少症（5.7%vs0.3%）和周围感觉神经病变（1.4%vs0%）。T-DM1组94名患者（12.7%）和曲妥珠单抗组58名患者（8.1%）发生严重不良事件。导致T-DM1停用的不良事件包括血小板减少症、肝功能检查异常升高和周围感觉神经病变。无法完成T-DM1的患者接受曲妥珠单抗以完成一年的HER2靶向治疗。
CREATE-X和KATHERINE试验证实，在TNBC或HER2阳性疾病患者中，新辅助治疗后残留病灶的存在与否会改变辅助治疗的治疗建议。因此，新辅助治疗是除小的、淋巴结阴性、TNBC或HER2阳性肿瘤以外的所有肿瘤的治疗选择。
很少有研究涉及使用新辅助治疗来减少腋窝手术。数据表明，在淋巴结转移患者中，由于新辅助化疗而降期可能允许对腋窝进行较小范围的手术，从而减少手术并发症，如淋巴水肿和感觉迟钝。
新辅助治疗减少局部治疗。对新辅助治疗的反应可导致肿瘤降期，因此可提高肿瘤的可切除性、增强美容效果并减少术后并发症。与新辅助化疗相关的局部治疗范围减少的证据来自几项大规模随机试验，这些试验比较了早期乳腺癌患者的新辅助化疗和辅助化疗。与辅助化疗相比，所有报告都报告了新辅助治疗的BCS发生率增加。一些III期新辅助研究，包括CALGB，的CALGB，和亮度，包括事先规定的次要分析，以评估患者是否视为不是候选人在基线BCS能够被转换为BCS。在这些试验中，从不符合BCS到符合BCS的转化率在43%到53%之间。
对于可切除的肿瘤，采用适当辅助方案的新辅助全身治疗可提高保乳率，并可能减少腋窝淋巴结清扫术的需求。在HR阳性、HER2阴性乳腺癌中，新辅助内分泌治疗与化疗具有相似的临床反应率，是一个合理的选择。然而，对于这种肿瘤亚型，乳房或腋窝淋巴结中的肿瘤根除很少见。
手术延迟的新辅助治疗。没有随机试验直接解决使用新辅助治疗作为延迟手术的桥梁。当首选或需要延迟手术时，可以使用新辅助治疗的建议代表了专家小组基于乳腺癌管理个人经验的最佳临床意见。
在资源有限的环境中以及在年COVID-19大流行等公共卫生危机期间，获得医疗资源（包括手术）的机会可能有限。在这些情况下，新辅助治疗既可用于控制局部疾病，又可在进行手术之前防止疾病的远处扩散。
此外，在临床情况下，虽然不是绝对必要，但可能更喜欢延迟手术。例如，如果一名有明确化疗指征的患者怀疑有BRCA1或BRCA2突变，并且正在考虑双侧乳房切除术，那么推迟手术可能是合理的，直到获得基因检测结果或直到可以讨论重建方案。在这种情况下，由于新辅助治疗和辅助治疗已被证明在长期结果方面是等效的，因此可以考虑新辅助治疗。
接受新辅助化疗的患者应如何预测效果？
（1）定期通过临床检查监测接受新辅助治疗的患者的反应。乳房成像可用于确认临床怀疑进展和手术计划。使用影像学时，应在随访时使用在基线时最能提供信息的方式——乳房X光检查、超声或磁共振成像。
（2）不应使用基于血液和组织的生物标志物来监测接受新辅助治疗的患者。
（3）pCR，定义为乳房和淋巴结无浸润性疾病，应用于衡量反应以指导临床决策。
没有随机试验的数据告知治疗期间监测反应的最佳方法。监测临床、放射学和病理学反应的频率和特征以及进展性疾病（PD）管理的建议反映了专家小组基于乳腺癌管理个人经验的最佳临床意见。
对于新辅助化疗后倾向于BCS的患者，应充分考虑在基线和化疗完成时进行影像学检查，以获得最佳手术计划。然而，由于PD的罕见性质，没有证据支持常规成像对进展的益处。如果临床上怀疑PD，建议进行额外的影像检查以进行确认。应使用与基线评估相同的方式进行成像；研究表明，MRI提供了最准确的疾病程度客观测量。如果有临床进展的证据，则应就转换治疗或进行局部区域干预做出多学科决定。
没有关于使用血液标志物（例如CA27-29和CA15-3）监测治疗反应的数据，不推荐在新辅助治疗中使用这些标志物。几项研究评估了早期生物标志物（例如Ki67）减少与乳腺癌预后改善之间的关联；然而，这些方法用于研究目的并证明对新治疗方法的评估是合理的，并不旨在指导常规临床治疗。
大多数新辅助研究使用pCR作为主要终点。然而，关于残留的非侵袭性疾病是否包括在pCR的定义中，存在很大差异。在KATHERINE和CREATE-X研究中，pCR被定义为没有残留的侵袭性疾病。研究还评估和验证了残余癌症负担和yP美国癌症联合委员会（AJCC）分期预后因素的使用，这些因素与长期乳腺癌结果相关。随机临床试验中很少有证据表明如何定义和管理新辅助治疗的进展，因为试验没有一致的方法。新辅助治疗期间的进展很少见，也没有得到很好的研究；在最大的报告系列中，只有3%的患者确诊为PD，超过一半的进展患者在新辅助治疗的前两个周期内表现出PD。然而，新辅助化疗期间的进展与显着更差的无进展生存期和OS相关，强调了治疗期间临床监测的重要性。
虽然还没有比较不同检查肿瘤床方法的临床试验，但有大量数据表明pCR的发现（无论定义为没有浸润性疾病或乳房和淋巴管没有浸润性和非浸润性疾病）节点与良好的预后相关。重要的是，pCR对于确定TNBC和HER2阳性乳腺癌是否需要额外辅助治疗至关重要。新辅助全身治疗后进行手术时，应进行细致的临床、影像学和病理相关检查，确保彻底检查瘤床有无残留病灶，并在病理报告中注明乳腺和腋窝的病变范围，使用AJCC分期。
对于TNBC患者，推荐哪些新辅助全身治疗方案？
（1）临床淋巴结阳性和/或至少为T1c疾病的TNBC患者应在新辅助治疗中接受含蒽环类和紫杉类的方案。
（2）cT1a或cT1bN0TNBC患者不应常规接受临床试验之外的新辅助治疗。
（3）卡铂可作为TNBC患者新辅助治疗方案的一部分提供，以增加pCR的可能性。提供卡铂的决定应考虑潜在益处和危害的平衡。
（4）没有足够的证据推荐在早期TNBC患者的新辅助化疗中常规加入免疫检查点抑制剂。
TNBC患者的新辅助化疗。关于TNBC患者最佳新辅助化疗方案的III期随机临床试验没有直接证据。然而，基于关键随机临床试验和个体患者数据荟萃分析存在广泛共识，即适合分阶段辅助治疗的化疗方案也适用于新辅助治疗。在此基础上，专家组建议为临床淋巴结阳性和/或至少为T1cTNBC的患者提供基于蒽环类和紫杉类的新辅助治疗方案。
关于在TNBC患者中将卡铂添加到基于蒽环类的标准新辅助化疗方案中的共识较少。在高危患者中，在紫杉醇和AC（多柔比星和环磷酰胺）或EC（表柔比星和环磷酰胺）的标准新辅助化疗方案中加入铂已被证明可以提高pCR率，高达20%。荟萃分析在9项RCT（2,名患者）中评估了TNBC患者中铂类新辅助化疗与无铂新辅助化疗的安全性和有效性，例如，铂类新辅助化疗将pCR率从37.0%显着提高至52.1%（几率比率[OR]，1.96；95%CI，1.46至2.62，P0.）。使用基于铂的新辅助化疗观察到的3级和4级血液学不良事件的风险显着更高。研究者在研究TNBC中铂类新辅助化疗的RCT荟萃分析中发现类似的pCR率增加。与不含铂的新辅助化疗相比，含卡铂或顺铂的新辅助化疗显着提高了pCR率（相对风险[RR]，1.45；95%CI，1.25至1.68；P0.0）。
然而，添加铂类药物对DFS和OS等长期结果的影响不太确定。没有一项相关试验有足够的效力来评估生存结果。在CALGB中，卡铂显著改善了乳房或腋窝的pCR（54%vs41%，P=0.）在II-III期TNBC患者中加入每周紫杉醇12周，然后每2周一次AC，共四个周期。在接受卡铂治疗的患者中，≥3级血小板减少症和中性粒细胞减少症更常见；由于*性，这些患者也更有可能需要调整剂量、跳过剂量或提前停止治疗。与中位3年随访时未达到pCR的患者相比，达到pCR的患者的无事件生存期和OS有所改善。然而，在标准新辅助化疗方案中加入卡铂后，生存结果没有改善。
GeparSixto随机II期临床试验包括II期或III期HER2阳性（n=）或TNBC（n=）患者。患者每21天接受18周新辅助每周紫杉醇、每周非聚乙二醇化脂质体多柔比星和贝伐珠单抗，并被随机分配到同步每周卡铂或不进行额外治疗。这些谁接受卡铂曾在PCR（卡铂的pCR53.2％的改善vs36.9％，无卡铂，P=0.）。接受卡铂的患者中止治疗的频率高于未接受卡铂的患者（48%vs39%）。
有研究者报告了一项III期、双盲、安慰剂对照试验（BrighTNess）的结果，该试验评估了添加聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制剂、veliparib和卡铂或单独使用卡铂的情况对II-III期TNBC患者进行标准的基于紫杉类的新辅助化疗，然后进行AC。该研究将名患者随机分配到紫杉醇加卡铂加维利帕利组；名患者接受紫杉醇加卡铂；名患者单独使用紫杉醇。接受紫杉醇和卡铂治疗的患者的pCR率为58%；在接受紫杉醇、卡铂和维利帕利的患者中为53%；在单独接受紫杉醇的患者中为31%。后两组差异有统计学意义（P0.0）。接受卡铂治疗的患者出现3级或4级*性（如贫血、中性粒细胞减少和血小板减少）的频率更高。无事件生存期和OS是该试验的次要终点，尚未报告。
使用免疫检查点抑制剂治疗早期TNBC。研究免疫疗法在许多实体瘤中的有效性和安全性越来越受到