感觉性周围神经病

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TUhjnbcbe - 2021/11/15 13:26:00
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一、病案介绍

1.病史

患者男性,41岁,因“习惯性饮酒10年,酗酒1年”由家属陪同入院。患者10年前受父亲影响开始饮酒,起初为应酬招待,2~3次/周,白酒~ml或啤酒2~3瓶,饮酒后心情舒畅、兴奋健谈、夜间睡眠好。持续1年后饮酒频率增加至3~5次/周,白酒增至ml以上才能感到“上头”,才能“有效睡眠8小时”,否则感觉“不过瘾”。此后饮酒量和饮酒次数逐渐增加,几乎每晚都要饮白酒~ml。

近1年因家庭矛盾及工作压力大,患者的饮酒量明显增加,平均饮白酒ml/d,一日三餐均要饮酒(酒多饭少),白天工作时几乎啤酒不离手。停止饮酒7~8小时就会出现双手震颤,情绪激动时震颤更明显,同时出现心悸、坐立不安、多汗(手脚明显),有时恶心呕吐,不能坚持工作,再次饮酒后约20分钟震颤等不适即可消失。半年前曾因饮酒过量跌倒并昏迷,医院诊断为“酒精中*”,给予输液治疗后好转。

家属描述:近1年来患者整日找酒喝,喝酒要达到“飘或上头”的程度。夜间上厕所的时候也要喝几口,晨起先要饮酒ml方可出门。患者因从事电焊工作,需饮酒才能操作,否则双手震颤不能工作。患者为买酒经常向父母要钱,家人劝阻时,会勃然大怒,大吵大闹;对家人不关心,不注意个人卫生,衣着不整;脾气暴躁,但无伤人毁物行为。患者有时感到头痛,医院诊断为“高血压”(具体不详),自认为“饮酒可软化血管,不用服药”。患者饮酒量越来越大,对饮酒以外的任何事情都不感兴趣,不愿意接触外人,在家时门窗紧闭,白天也要拉窗帘。自饮酒以来,患者进食少,睡眠差,近1年体重下降约5kg;情绪不稳定,记忆力下降。无昏迷、抽搐、大小便失禁,否认幻觉、妄想等精神病症状。

2.体格检查

体温36.7℃,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压/95mmHg。神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,全身皮肤及黏膜无*染,浅表淋巴结无肿大。头颅正常,五官端正。双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏。咽部无充血、溃疡,扁桃体无肿大。颈软、无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓双侧对称,呼吸运动均匀,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率90次/分、律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形,活动正常,双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射存在,闭目难立征阳性,指鼻试验阳性,病理反射未引出。

3.精神专科检查

患者意识清晰,定向力完整,年貌相符,着装入季;接触被动,合作欠佳;对答切题,语言连贯,思维内容不愿暴露;未查及感觉障碍、知觉障碍,未查及思维联想障碍、思维内容障碍及思维逻辑障碍;注意力集中,记忆力减退,远期记忆部分受损,粗测智力未见受损;表情自然,情绪尚稳定;意志减弱,性格孤僻,不愿与人交往,生活懒散;自知力不完整,承认对饮酒有强烈渴求,但对饮酒的危害没有足够的认识。

4.辅助检查

血尿便常规、电解质、血生化、肝肾功能及心肌酶谱检查未见明显异常,维生素B12及同型半胱氨酸检测正常。传染病筛查:乙肝五项、HCV抗体、TPPA抗体、HIV抗体均阴性。心电图、腹部B超及胸部X线检查均正常。尿液依赖物质定性试验:吗啡、甲基苯丙胺和苯二氮类均阴性。毛发*物痕迹检测:吗啡、甲基苯丙胺、氯胺酮均为阴性。

二、诊断思维过程

1.诊断与诊断依据

根据ICD-10酒精相关的精神病性障碍诊断标准,结合病史、临床表现和辅助检查,临床诊断:①酒精依赖综合征;②慢性酒精中*性精神病性障碍;③高血压Ⅱ级。

诊断依据:①反复饮酒10年,对使用酒精的强烈渴望或冲动感;②每日三餐饮酒,晨起必须饮酒方可工作,对饮酒行为的开始、结束及饮用量难以控制;③停止或减少饮酒时出现震颤、兴奋、坐立不安、情绪低落等戒断症状;④除饮酒以外,对其他事情都不感兴趣,不愿意接触人;⑤出现耐受状态,必须大量饮酒才能获得“上头、飘”的感觉;⑥固执地饮酒而不顾其明显的危害性后果,有酒精中*治疗经历及饮酒导致的抑郁心境和认知功能损害;⑦长期饮酒出现高血压(入院时/95mmHg);⑧酒精中*量表测评原始分为28分,显示明显酒精中*;社会支持测评量表测评原始分47分,显示社会支持程度高;自我控制量表测评原始分25分,显示自我控制力较差。

2.鉴别诊断

(1)与脑器质性疾病鉴别:长期饮酒导致的韦尼克脑病是酒精所致的严重精神病性障碍,是由于长期饮酒引起慢性中*后出现的弥漫性皮质性脑萎缩。部分患者在震颤、谵妄之后出现三联征:嗜睡、眼肌麻痹和共济失调。部分患者出现瞳孔反射障碍,也有出现痉挛发作等。本例患者虽然有长期大量饮酒史,也存在震颤、记忆力减退等症状,但患者意识清晰,神经系统检查未见眼肌麻痹和共济失调等体征,暂不支持脑器质性疾病诊断,必要时增加头颅影像学检查,以进一步排除。

(2)与抑郁发作鉴别:患者病史中存在兴趣减少、缺乏上进心、情绪不稳定、记忆力下降等表现。但是患者的情绪变化继发于长期大量饮酒,而非原发性情绪低落,故可排除此诊断。

三、治疗过程和结果

1.药物治疗

①患者入院后因情绪不稳,威胁家人,不配合治疗,有毁物行为,给予临时保护性约束。同时,给予地西泮肌内注射控制酒精戒断症状,稳定情绪和改善睡眠,治疗前3天10mg/次肌内注射、2次/天。第4天开始改为地西泮片5~10mg/次口服,并逐日递减至停药。②改善抑郁情绪,给予抗抑郁药艾司西酞普兰10mg/(次·天)口服,第2周递增至20mg/次口服。③补充B族维生素,预防韦尼克脑病。维生素B1注射液mg/(次·天)肌内注射,10天后改为口服。同时给予复合维生素B,3片/次、3次/天口服。④稳定情绪,预防癫痫。给予心境稳定剂丙戊酸钠缓释片0.5g、1次/天口服。⑤降压治疗。给予硝苯地平控释片30mg/(次·天)口服,如果心率过快,临时加用普萘洛尔20mg口服。

经过上述系统治疗,患者酒精戒断症状逐渐缓解,震颤、乏力、出汗、失眠、食欲缺乏等症状缓解,睡眠改善,地西泮递减过程顺利,停药后患者未诉明显不适,抑郁症状缓解,情绪明显改善。治疗期间血压稳定,控制在/85~90mmHg,心率80~90次/分,无头痛、头晕和肢体麻木等表现,食欲增强,大小便正常。

2.心理治疗

心理评估:通过入院心理测评及首次会谈评估发现,患者的主要问题是人际关系障碍和抑郁情绪。人际关系障碍是酒精依赖人群的共性问题,依据人际关系理论,抑郁症或抑郁情绪同人际关系问题存在高度相关性,因此本例患者心理治疗的重点放在处理人际关系问题上,进而改善情绪问题,选用人际关系疗法作为主要的心理治疗方法。

心理干预:患者在院期间共计接受心理干预8次,心理量表评估2次,个体咨询5次,团体辅导1次。经8次心理干预后,患者人际关系处理能力明显提升,情绪稳定,在院期间和其他患者活动良好,并主动开放自我,同其他患者沟通女儿学习问题,与患者住院前期沉默不语形成鲜明对比,行为模式明显改善,心理干预取得了一定效果。

四、诊疗体会

酒精为亲神经物质,长期饮用可产生慢性中*,造成神经系统难以逆转的损害,其病理主要表现为神经细胞的炎性改变及变性,严重者出现脑萎缩。除中枢神经外,周围神经同样可受累,并可导致其他脏器的病理改变,进而出现临床症状。

研究显示,酒精对下丘脑-垂体-肾上腺素(HPA)轴的直接作用是强化作用,一次性或长期饮酒都会导致HPA轴功能亢进,促进下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素和垂体后叶加压素,导致血液循环中皮质醇浓度维持在高水平。同时,长期饮酒产生的精神紧张及情绪波动,导致大脑皮质的兴奋与抑制过程失调,促使交感神经兴奋,释放更多的去甲肾上腺素,引起细小动脉收缩,导致血压升高。这两种因素是酒精依赖导致高血压的重要原因。

酒精依赖形成后,在突然停止饮酒或减少饮酒量时会出现躯体不适症状,称之为急性戒断综合征。

戒断综合征按照出现的时间和严重程度分为三个阶段:

第一阶段,一般发生在酒后6~12小时。表现为双手震颤,重者可累及双侧上肢,甚至是躯干,病情严重者还可出现伸舌震颤。除此之外还常见厌食、失眠、烦躁等症状。

第二阶段,出现在酒后24~72小时,除上述症状外,常出现幻听和妄想,常为辱骂性或迫害性妄想,是饮酒导致冲动行为的直接原因。

第三阶段,主要表现为震颤和谵妄,常发生于末次饮酒72小时之后,此时患者意识不清,震颤明显并伴有步态不稳,可出现各种生动的幻觉,如看到各种小动物,患者表现为紧张、焦虑、恐惧,记忆力明显受损,部分可出现癫痫样抽搐。有文献记载,一旦发生震颤、谵妄,经治疗者总的死亡率仍可达10%~15%,未经治疗者则更高。

内容摘自:《物质依赖典型案例解析》

李晓东张锐敏主编

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