女性害怕分娩不就是怕疼呗！
世界卫生组织（WHO）已在年的报告中将女性分娩列为世界公共卫生问题。报告中对“积极的分娩经历”的定义是一种满足甚至超越产妇先前的个人和社会文化信仰以及期待的体验，能够提供给产妇一个临床和心理上的安全环境、持续的护理及情感支持。要理解什么才是构成心理上安全环境的要素，并切实提高分娩质量，就需要倾听与了解女性分娩的真实体验。
疼痛一直是女性抱怨、害怕分娩的原因之一。约60%的产妇将分娩疼痛描述为“痛不欲生、无法忍受”。世界疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为：“一种由组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”。而分娩疼痛作为“急性痛的理想模型”，有别于其他由损伤或病理性因素引起的急性痛，是女性在分娩过程中产生的一种复杂的生理、心理体验，既有自身的物理、生物化学基础，又极富个人主义情感色彩，可能受到产妇的心理（焦虑、恐惧、抑郁等），种族，文化信仰，社会环境等多因素多维度的影响，具有个体差异大、疼痛级别高、持续时间长的特点。
近二十年来，产妇的特征已悄然发生了改变，高龄、肥胖、依赖于辅助生殖技术等都是赋予“当代分娩”的新标签，分娩也不能简单理解为一个生理过程，而更应将其视为一种神经-心理-社会性事件。因此，对于分娩疼痛我们也应给予重新审视、多元理解，才能采取更有针对性、更有效的镇痛方法。
分娩疼痛的特征及产生机制小林大夫分娩疼痛包含宫缩痛和会阴痛，剧烈难忍。
分娩过程中，产妇会经历两种不同类型的疼痛，即宫缩痛和会阴痛。两者在牵涉到的神经通路、临床特征、继发的生理反应以及对于局部镇痛的敏感性方面都存在显著不同（表）。
表两种分娩疼痛临床特征的比较
第一产程（扩张期） 疼痛主要为宫缩痛，主要由子宫平滑肌痉挛性收缩和宫颈机械性扩张引起，属于内脏痛，具有传播慢、弥散、难以定位等特点。疼痛的强度与子宫收缩力及宫腔压力相关，可牵涉到腹壁、腰骶部、髂嵴、臀肌区及大腿。另外约30%的妇女诉有严重的下腰痛，这可能与痛经史有关。
第二产程 第一产程末期会阴痛的出现往往预示着胎先露的下降、第二产程的开始。此时，躯体痛占了上风，主要由盆底及会阴的扩张以及先露部分继续下降，扩张子宫，两者相叠加所致。疼痛较剧烈，且定位明确。疼痛强度随会阴扩张的程度而加剧，与子宫收缩的强度、频率及持续时间呈正相关。
小林大夫分娩疼痛牵涉到转导、传递、感知和调节四个过程。
通常，伤害性感受器会对各类伤害性刺激（机械性、热性或化学性刺激）起反应，导致各种介质释放、细胞膜去极化和复极化，产生疼痛冲动。这些信号通过释放兴奋性神经递质传递至脊髓背角，然后通过脊髓丘脑和脊髓旁臂上行通路传递至脑干及丘脑，最终到达脑的高级中枢。在第一产程中，由子宫平滑肌痉挛性收缩和宫颈扩张的物理刺激，以及一些化学性疼痛介质（包括缓激肽、白三烯、前列腺素、5-羟色胺、乳酸、P物质等），刺激并敏化分布于子宫壁的神经末梢，形成神经冲动由内脏传入神经中的C纤维伴随着交感神经传入到脊髓T10~L1节段，再经脊髓上行纤维上传到大脑，形成令人不愉快的疼痛感觉。同时，T10~L1节段的脊髓上行纤维也是腹壁、腰部以及大腿感觉的传导通路，因此宫缩痛常常可以映射到这些部位产生酸痛的感觉。第一产程末和第二产程中，疼痛冲动则由阴部神经进入骶椎2、3、4脊神经轴突。膀胱、腹膜、尿道、直肠等盆腔内脏器的压迫或牵拉痛经骶神经传递，压迫腰骶神经丛的神经根，即可表现为下腰痛或股部疼痛。而牵扯会阴的痛觉，则由耻神经（S2~4）、股后侧皮神经（S2~S3）、生殖股神经（L1~L2）以及髂腹股沟神经L1传导。
对疼痛的感知则是一种涉及情感动机、感觉识别、情绪、行为的有意识、多维度的体验。参与疼痛感知的皮层包括网状系统（主要负责对疼痛的自主和运动反应），躯体感觉皮质（主要负责感知疼痛的强度、类型及定位）和边缘系统（主要负责对疼痛的情绪及行为反应）。而疼痛的调节主要通过下行通路（兴奋性通路/抑制性通路）来改变或抑制脊髓的疼痛冲动传递。后者主要通过释放抑制性神经递质来阻滞或部分阻滞疼痛冲动传递，从而产生镇痛的效果。其中，在分娩过程中分泌不断增加的催产素，既能促进子宫收缩使疼痛强度增强，同时又能使产妇极度兴奋，减轻压力，缓解疼痛。另外，产程中交感-肾上腺髓质系统兴奋，促肾上腺皮质激素、皮质醇及儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺）水平增高。类似地，多巴胺作为神经递质，在疼痛过程中也参与了致痛和镇痛两方面的作用。
戳这里??了解更多分娩疼痛的机制描述分娩疼痛的影响因素虽然分娩是妇女所经历的正常生理过程，疼痛的产生主要还是基于相关组织的损伤（牵拉、收缩或者压迫），但仅以客观的组织损伤又不足以解释分娩疼痛在产科人群中存在的巨大变异性。许多因素都被牵涉其中，可能影响产妇对分娩疼痛的感知。
小林大夫年轻、受教育程度高、社会经济地位低的产妇更怕痛。
人口统计学因素在人类疼痛变异性方面扮演着重要角色。首先，性别本身在感知疼痛方面就存在明显差异，女性比男性更容易感知严重的疼痛。其次，种族差异也可能造成疼痛感知的变异性，虽然目前还不清楚这种差异是由于疼痛过程本身还是与个体特质有关。一项包括5个种族群组（亚洲人、西班牙裔、白种人、黑种人及其他）的研究显示，相比较于其他族群，亚洲产妇在产程中报告的疼痛程度更低。此外，文化差异也发挥着重要作用。有研究显示，分娩陪护者往往会低估有宗教信仰产妇的疼痛强度。年轻、受教育程度高、社会经济地位低的产妇更可能感知更高强度的分娩疼痛。相反，高龄、已婚、有较好的社会支持、计划妊娠、经产妇所诉的疼痛强度相对较低。
小林大夫相信自己有能力应对的态度有助于降低疼痛感知
认知态度也已被证实会影响产妇对分娩疼痛的感知，以及对疼痛的反应。对于许多产妇来说疼痛是可以被接受的，因为她们认为分娩是一个正常的生理过程。而文化信仰（比如相信上帝会帮助她克服疼痛）会进一步增强这种接受度。部分研究显示，那些持顺其自然的态度，认为疼痛并不构成威胁的产妇更善于应对和处理疼痛。相反，那些视疼痛为洪水猛兽的产妇所感知到的疼痛程度更强，更可能要求分娩镇痛。此外，产妇对于分娩的自我效能（相信自己可以应对的信念）也会强烈影响其对分娩疼痛的感知。定性研究显示，相信自己有能力应对的态度有助于降低感知疼痛的威胁。而自我评价、自我效能较低的产妇更容易要求剖宫产。
小林大夫情绪-心理因素与分娩疼痛密切相关
许多情绪-心理因素都与分娩疼痛密切相关，例如恐惧、焦虑、抑郁等。在一项前瞻性的纵向队列研究中，那些害怕分娩、对“分娩是一个自然过程”认同感较低的产妇更有可能经历更强烈的疼痛。近期的一项研究显示，产前焦虑评分更高的产妇在实施分娩镇痛前的疼痛评分也更高。此外，产妇的依恋模式也会影响其对分娩疼痛的感知。所谓依恋模式，即一种个体为了安全与他人建立的情感联结的行为模式。焦虑和回避型依恋模式与更严重的疼痛相关，也预示着更需要分娩镇痛。
小林大夫遗传因素对分娩疼痛也有着不可忽视的影响。
最近一项随机、双盲、安慰剂对照设计的双生子研究评估了疼痛的敏感性以及阿片类镇痛药对于实验性热痛及冷压痛模型的效果，研究发现遗传效应可以解释12%~60%所观察到的反应变异性。然而，到目前为止，仅有少量疼痛基因被检测了对分娩相关疼痛及镇痛的影响，数据非常有限且富有争议。其中OPRM1作为内源性阿片肽的基本位点，参与编码μ-阿片受体，拥有功能性单核苷酸多态性（singlenucleotidepolymorphism，SNP）（AG），是最显而易见的候选基因。在年的一项研究中发现，超过30%的健康产妇中存在一种OPRM1等位基因，与对β-内啡肽的反应增加有关。此后，该研究组又进一步调查了OPRM1等位基因对分娩镇痛的影响，发现G等位基因可显著降低鞘内芬太尼的需求量，增加对阿片类药物的反应性。β2AR基因参与编码β2-肾上腺素能受体，它的基因型可影响早产的发生率。研究显示，在β2AR第27位点上表达Gln等位基因的产妇会经历更慢的产程和更强烈的疼痛，这一功能性的多态性与种族因素相互影响着分娩结局。一般而言，产程与疼痛进展也有着一定关联，而这种关联可能也受到遗传机制的影响。在基因芯片研究产程对胎盘基因表达的影响时，发现了数百种差异表达的基因转录（种上调，7种下调），牵涉到应激反应、免疫反应、细胞凋亡、凝血、血管发育等15种基因表达。这些差异性表达基因，被认为最有可能与产程中的炎症反应相关，说明了基因表达的多样性以及产程的复杂性。而产后也有55种基因转录上调和35种下调，但目前仍不清楚这些基因是否会导致产程和/或分娩相关疼痛个体间的差异。
分娩疼痛对母婴的影响生理性分娩疼痛对母婴是具有一定保护意义的。分娩疼痛是母体监测产程启动与发展的重要信号，有助于母体建立安全的内外环境完成分娩。此外，分娩疼痛也会促进母婴体内β-内啡肽的分泌增加。高水平的β-内啡肽对于产妇和新生儿都具有一定的身心适应意义。母体β-内啡肽水平增高不仅具有减轻疼痛的作用，并且可以通过舒张宫颈环形平滑肌从而调节产妇呼吸、循环等系统的功能；心理适应方面可使产妇产后心情愉悦，与新生儿建立良好的情感联结，促进泌乳素的分泌。而新生儿体内β-内啡肽浓度的增加则可增强宫缩诱导的低氧/高氧预适应保护作用，减轻出生后呼吸窘迫，改善氧饱和度，并促进母婴接触和母乳喂养的建立，有利于新生儿尽快与这个世界建立连接。
尽管如此，一些严重的、病理性疼痛依然会给母婴带来一些近期和远期的不良后果。
近期影响剧烈的分娩疼痛可引起全身广泛的生理应激反应，包括呼吸、循环、胃肠功能、代谢、子宫收缩、胎盘灌注甚至胎儿都会受到影响（图），往往形成恐惧-紧张-疼痛的恶性循环，导致部分产妇对于阴道分娩的信心崩塌，出现情绪激动、易怒，甚至自伤、伤人等极端行为。
图分娩疼痛介导的生理反应
注：引自BrownridgeP.Thenatureandconsequencesofchildbirthpain[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,,59Suppl:S9-15
远期影响产后慢性痛 尽管大部分分娩时由物理创伤引起的急性疼痛会在产后很快消退，但仍有部分产妇的疼痛会逐步衍变为产后慢性疼痛。最近来自瑞典的一项调查数据显示，每6名妇女中就有1名在产后8个月还存在慢性疼痛，疼痛程度为中到重度。产后慢性疼痛可能导致严重的功能障碍，甚至影响日常生活乃至母婴关系。因此，近年来分娩后的慢性疼痛已引起了*府、医学协会和公众广泛的