前言
发病率和流行病学
结直肠癌（CRC）是男性的第三高发肿瘤，女性的第二高发肿瘤，占全球所有肿瘤类型的10%。男性比女性的发病率高出25%，不同国家之间差异明显。预计每年有超过例患者死于结直肠癌，CRC是全球第四大癌症相关死因。一些国家发病率的上升反映了生活方式的改变与“西方化”的后果，如肥胖、缺乏运动、饮酒、大量摄入红肉和吸烟。一些数据表明，导致肠道微生物失衡的因素可能在结肠癌致癌过程中发挥作用。在欧盟，男性死亡率为10万分之15-20，女性死亡率为10万分之9-14，随着时间的推移，死亡率在下降，特别是女性。在欧洲患者中，男性5年生存率为28.5%至57%，女性5年生存率为30.9%至60%，23个国家的患者综合估计男性为46.8%，女性为48.4%。患结肠癌的风险取决于各种因素：生活方式或行为因素和遗传学因素。筛查方案根据个体发生CRC的概率制定。年龄是散发性结肠癌的主要不可变危险因素。近70%的患者年龄大于65岁，尽管来自西方登记的数据显示40-44岁年龄组的发病率增加，但是在40岁之前发生这种疾病是比较罕见的。个体如果有以下任何一种情况都视为是结肠癌的高危人群，必须进行积极的筛查，如果有遗传综合征，也要接受遗传咨询(见ESMO遗传性胃肠癌指南)。腺瘤、结肠癌、炎症性肠病(克罗恩病和溃疡性结肠炎)病史;有明显的结直肠癌或腺瘤家族史;一种遗传性癌症综合征(占所有CRC的2%-5%)，如家族性腺瘤性结肠息肉病及其变体(1%)，林奇综合征(遗传性非息肉性结肠癌)(2%-4%)，Turcot综合征,黑斑息肉综合征和MUTYH相关息肉病综合征。筛查原则CRC是从正常黏膜发展为侵袭性肿瘤后发生的，经过癌前病变和侵袭性恶性病变的不同中间阶段；这一渐进的过程有助于在肿瘤处于早期和可治愈阶段时通过筛查方案进行癌症预防和早期诊断。对于普通风险人群，应该遵循欧洲和美国关于CRC筛查质量保证的循证指南。推荐结肠镜检查结肠镜检查技术，尽管具有侵袭性，但具有诊断和治疗的优势。与其他检查方法相比，全结肠镜检查具有更高的敏感性和特异性，是推荐用于普通风险男性和女性CRC筛查的方法[II,B]。肠镜的最佳年龄范围为50-74岁[V,C]，如检查结果阴性，则最佳重复间隔为10年[III,C]。对于那些拒绝结肠镜检查的患者，每5-10年进行一次柔性乙状结肠镜检查(FS)是一种选择[II,B]。建议将这种方法与每年的粪便潜血试验(FOBT)相结合，以降低右半结肠肿瘤的风险[III,B]。其他侵入性检查包括胶囊结肠镜不推荐用于筛查[IV]。非侵袭性检查
非结肠镜检查建议年龄在50岁以上、尚未参加结肠镜检查的普通风险男性和女性进行。最佳的检测频率是每年一次，不少于每三年一次[I,B]。当检查结果呈阳性时，必须在方便的情况下尽早进行结肠镜检查[I,A]。在现有的检测方法中，粪便免疫化学检测(FIT)在腺瘤和癌症的检出率和阳性预测价值方面似乎优于高分辨率愈创木酚FOBT[III]。其他新方法，包括基于DNA的或使用其他标记的检测(如M2-PK)，缺乏对其效能的正式比较，需要监测与其他检测方法的组合使用的情况。遗传性胃肠癌的ESMO指南包含了对高危人群的筛查。诊断症状和体征结肠癌起源于肠粘膜，向肠腔和肠壁生长，并/或扩散到邻近器官。症状与肿瘤较大和/或晚期疾病有关，这些症状不是结肠癌特异的。排便习惯改变，全身疼痛或腹部局限性疼痛，无其他特殊原因的体重减轻，虚弱，缺铁和贫血是最常见的症状，具体取决于原发肿瘤的部位和分期。结肠癌可伴有多发或同时性病变，(3.6%)，这些病变可以具有相同或不同的组织学类型和发展阶段。异时性原发肿瘤在术后5年内的发生率高达3%，在长期存活的患者中，发病率在几十年后增加到9%，证明了对已经经历过结肠癌的患者进行结肠长期监测是合理的。诊断性检查应进行全面检查，以实现对原发肿瘤的准确组织学诊断，评估患者的基线特征，并确定疾病的程度(见表1)。CEA：癌胚抗原；CRC：结直肠癌；CT：计算机断层扫描；GoR：推荐级别；LoE：证据级别；MRI：磁共振成像。原发性肿瘤的诊断除非有肠梗阻或大出血，需要急诊行肿瘤切除术，建议使用全结肠镜检查来确诊结肠癌[I,A]。内镜有许多优点，包括确定和标记肿瘤的确切位置和病变组织取活检，进一步检出和(进一步)切除癌前病变或癌变组织。如果完全结肠镜检查不可行，将有限的左侧结肠镜检查与计算机断层扫描(CT)结肠成像相结合也是一种选择[I,A]。如果术前不能进行全面的结肠镜检查，应在3-6个月内进行该检查[IV,B]。评估患者基线状态和特征在结肠肿瘤诊断后，必须进行临床检查和实验室检查，以提供对患者状态和特征的正确评估，然后再决定最终的治疗方法[II,A]。除了全面的体格检查外[IV]，血液检查包括全血细胞计数、凝血、肝肾功能、白蛋白等可以提供患者基线情况以及是否存在癌症相关并发症的相关临床信息[II,A]。此外,血清癌胚抗原(CEA)水平,虽然在没有肿瘤活组织检查确认的情况下不能诊断结肠癌(因为低特异性和灵敏度),但是术前和随访期间应评估，有助于早期发现转移性疾病[III,A]。此外，结肠癌诊断后CEA水平的测定尤其重要，因为基线水平增加了预测预后的信息；术后血清CEA水平大于5ng/ml(甚至2.35ng/ml)提示预后较差。肿瘤远处转移的评估术前需要对肿瘤扩散情况进行评估，以确定患者是否应接受原发肿瘤切除术，如果存在不可切除的远处转移时，应接受全身治疗。大约20%的新诊断结肠癌有同时性转移，最常见的受累器官是肝脏(17%)，其次是腹膜(5%)，肺(5%)和淋巴结(3%)。胸部、腹部和盆腔的CT配合静脉注射（i.v.）造影剂是评估CRC远处转移存在的首选影像学方法[II,B]。该检查可评估局部区域肿瘤的扩展及其并发症(如梗阻、穿孔、瘘管、脓肿)。然而，CT扫描可能无法发现腹膜转移，因为腹膜转移的敏感性相对较差，并且取决于肿瘤种植的位置和大小。对比增强磁共振成像(MRI)能更好地分辨软组织。当需要评估局部进展期肿瘤与周围结构的关系或CT扫描后肝脏病变不能确诊时，它具有参考价值[II,A]。同样，对于碘对比剂过敏或肾小球滤过率小于30ml/min的慢性肾功能不全患者，MRI可以替代CT扫描[II,A]。氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG-PET),结合或不结合CT(正电子发射断层扫描/CT),不能为CRC的术前分期提供额外的重要信息，除了确诊不明确的发现外，不建议常规使用于局限性CRC分期[II,A]。推荐在没有急诊肿瘤切除术的指征时，建议用全结肠镜检查来确诊结肠癌并排除同时性肿瘤。如果不能进行全结肠镜检查，将有限的左侧结肠镜与CT结肠成像相结合是一种选择[I,A]。如果未在手术前或手术中进行结肠镜检查，则应在肿瘤切除后3-6个月内进行结肠镜检查[IV,B]。在确定最终的治疗方法之前，必须进行全面的体格检查和实验室检查，包括全血细胞计数、生化和血清CEA水平[III,A]。对胸腔、腹腔和盆腔进行CT并静脉注射造影剂是评估CRC分期的首选影像学方法[II,B]。增强磁共振成像对评估局部进展期肿瘤与周围结构的关系或辨别不明确肝脏病变具有参考价值[II,A]。局限性结肠肿瘤的处理以腺瘤形式出现的腺癌的治疗应在息肉的形态结构允许的情况下进行完整的内镜下整块切除。内镜下切除对于增生性或腺瘤性息肉和非浸润性(pTis，即上皮内或粘膜内)腺癌是足够的(见图1)。对于(pT1)浸润性癌，治疗取决于息肉形态和与不良预后相关的组织学特征：淋巴管或静脉侵犯3级分化明显的肿瘤出芽(1级)对于有蒂息肉伴限于头、颈、蒂部的pT1癌(Haggitt1-3)，在没有其他不利因素的情况下，即使有黏膜下侵犯，内镜下切除并适当随访也足够了[IV,B]。然而，在无蒂或扁平型息肉(Paris分型)合并pT1癌中，只要存在任何不利因素，对于手术风险为平均水平的患者均推荐手术切除[IV,B]。手术切除的目标是完整切除病灶，包括淋巴结切除以获得最佳的风险评估[IV,B]。相反，发现阳性切除切缘(1mm)仅构成局部复发的风险，可以通过重复切除或局部观察来解决。当由于严重的合并症而不能手术时，建议在息肉切除后6个月内进行结肠镜检查，并进行密切的肿瘤随访，包括CT扫描检测淋巴结复发[IV,B]。图1.局限性结肠癌的诊断流程局限性浸润性结肠癌的处理浸润性结肠癌不能通过结肠镜切除，需要手术，目的是广泛切除受累肠段及其淋巴引流[I,A]。结肠切除的范围由血液供应和区域淋巴结的分布决定。肿瘤切除应包括肿瘤两侧至少5cm的结肠，但由于结扎切断动脉血供，常常需更宽的范围[IV,B]。为了准确定义II期和III期病变，推荐整块切除结肠和肠系膜，并识别和清扫潜在的淋巴结转移；至少清扫12枚淋巴结[IV,B]。同样，对于pT4b患者，必须对邻近的器官侵犯部分进行整块切除[I,B]。在手术过程中，应该对腹膜腔和卵巢进行全面评估，以检测是否有转移[I,C]。(见ESMO对转移性结直肠癌切除转移患者的管理指南)。腹腔镜结肠切除术可以在没有禁忌症的情况下安全地进行，可以降低并发症发生率，改善耐受性和具有相似的肿瘤学结果[I,C]。梗阻性CRC可分一至两个阶段治疗。两阶段的手术包括结肠切除后结肠造口手术，或在肠穿孔的情况下，Hartmann手术，然后结肠造口闭合和吻合。一期手术由经验丰富的团队执行为佳；在某些病例中，结肠次全切除术和回肠直肠吻合术或术中结肠灌洗后节段切除是可选择的[III]。结肠支架可用于有经验的中心，作为择期手术的桥接，特别是急诊手术后并发症发生率较高的患者[大于70岁和/或美国麻醉医师协会(ASA)分级大于II，III][II]。推荐对于非浸润性(pTis，即上皮内或粘膜内)腺癌，内镜下整块切除息肉是足够的[IV,B]。息肉中存在浸润性癌(pT1)需要病理学家和外科医生进行全面评估。具有高危特征者需手术切除加淋巴结清扫，包括淋巴或静脉侵犯，3级分化，明显(大于1级)肿瘤出芽[IV,B]。腹腔镜结肠切除术可以在没有禁忌症的情况下安全地进行，可以降低并发症发生率，提高耐受性并具有相似的肿瘤学结果[I,C]。梗阻性CRC可以通过一个或两个阶段的治疗，如上文所示[III,B]。病理报告外科手术后病理报告应该准确描述疾病的淋巴结扩散和肿瘤穿透肠壁的程度及浸润邻近结构的程度，此外也应包括外科医生发现或怀疑的肝脏或腹膜转移灶时活检的报告。标准报告应包括：标本的大体形态的描述；手术方式；肿瘤部位和大小；是否存在肉眼可见的穿孔；组织学类型和等级；肿瘤浸润的肠壁深度和是否侵犯邻近器官（T分期）；肿瘤与切缘的距离(近侧、远侧和环周)；是否存在肿瘤沉积（癌结节）；淋巴管和/或神经浸润；肿瘤出芽；切除的区域淋巴结的部位数目以及被肿瘤细胞浸润的可能（N期）其他器官受累（例如：腹膜）如果有取下或活检的标本（M期）；错配修复（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）的状态必须根据国际癌症联盟（UICC）肿瘤，淋巴结，转移（TNM）分期，第8版来进行报告（请参阅补充表S1，网址为