曹乐苗旭东作者单位
浙江大医院
各位读者，大家好！
年11月，浙江省医学会足踝学组主办的「糖尿病足规范化诊疗学习班」在湖州举办。其中，浙江省内的专家们通过结合病例等多种形式的交流，进行了糖尿病足规范化诊治的研讨。本次专辑，我们将通过相关病例讨论，分享糖尿病足诊疗相关的知识、技术和经验。本期文章邀请到浙江大医院的曹乐、苗旭东教授，通过一例糖尿病神经性骨关节病病例，探讨Charcot神经骨关节病的临床诊疗。今天首先为大家带来第一部分。
病例简介
一般情况
患者：毛某某，女，49岁。
现病史：患者10月前无明显诱因出现右踝部肿痛，伴踝关节活动受限，下地行走困难，休息后症状缓解，无畏寒、发热，右下肢无发麻。予对症治疗，症状无明显缓解，收治入院。
既往史：有糖尿病史45年，平时予皮下甘精胰岛素及赖脯胰岛素降血糖治疗,血糖控制尚可。
合并症：糖尿病眼病（左眼视网膜剥脱、右眼白内障）、高血脂、高血糖。
体检：右踝关节明显肿胀、畸形，局部压痛，关节皮温不高，无皮肤发红，右踝关节屈伸活动明显受限。膝腱反射存在，未引出病理反射，右下肢远端各趾血循、感觉、活动正常。
辅助检查右踝术前X线片
右踝术前MRI：
MRI报告“右踝关节病变，糖尿病所致神经性关节病可能，感染性关节炎待排”。
病例初步诊断和治疗选择初步诊断糖尿病神经性骨关节病（夏科氏关节）
糖尿病
左眼视网膜剥脱
右眼白内障
高脂血症
高血压病
治疗选择对于这例患者，可以选择的治疗方式包括：
药物、关节腔注射等
石膏、支具
踝上截骨保关节
踝关节融合
踝关节置换
胫距跟融合
Charcot神经骨关节病简介介绍由于神经病变引起的骨与关节的非感染性破坏称为神经性骨关节病，临床上又常称为夏科氏关节（Charcot关节）。
是一种影响足部和踝关节的骨骼、关节和软组织的炎症性疾病。该病在普通人群中的患病率约为0.16%，在糖尿病患者中的患病率为0.08%~7.50%。
历史年WilliamMusgrave发现梅*患者神经性关节病（Neuroarthropathy）的表现；
年JeanMatrinCharcot首次较全面报道脊髓痨患者的骨关节病变(Charcotjoints)。提出脊髓前角细胞营养障碍是其原因；
年Jordan发现糖尿病与神经性关节病的关系。
病因各种影响脊髓和外周神经的疾病都可破坏关节保护性机制和骨的营养调节，在一次损伤或反复多次小的应力作用下，可发生骨折脱位。可引发Charcot关节的疾病脊髓痨麻风脊髓空洞症脊髓脊膜突出先天性疼痛缺失症慢性酒精中*脊髓损伤外周神经损伤等糖尿病神经性骨关节病（DNOAP）介绍糖尿病已成为足踝部夏科氏关节的主要原因DNOAP已占所有糖尿病人的0.08%~7.50%DNOAP发生的平均年龄为57岁糖尿病病史约为15年，其中80％患者超过10年，60％超过15年男女发病无明显差别发病机制神经创伤学说
神经血管学说
影响因素自主神经病变的发展，可使肢体的血运增加引起骨质疏松
运动神经病变引起肌肉不平衡，由此产生的不正常应力作用于肢体
感觉神经的病变使患者失去了保护性的感觉，不能意识到在行走时足踝部所受到的损害
其他（代谢的紊乱、肾移植、使用激素所致的骨质疏松、破骨与成骨的不平衡及软骨生长活性的减低）
Eichenholtz分期0期：急性炎症期（Acuteinflammatory）
临床表现为患足的急性炎症，如足的充血，关节部位的的红、肿，皮肤温度升高
X线无明显骨关节破坏的表现
1期：溶解期（Dissolution）
临床表现基本同0期
X线表现出关节周围骨质溶解、破碎，关节的脱位
2期：融合期（Coalescence）
此期开始了修复过程。红、肿减轻
X线可见新骨出现，骨碎块开始相互连接，关节趋于稳定
3期：消退期（Resolution）
炎症基本消退，皮肤温度和局部肿胀恢复正常
X线：骨出现硬化，骨折块光滑，关节出现纤维性强直。常常遗留足踝部畸形
足踝部畸形的后果穿鞋困难出现足的高应力部位，容易引起继发的溃疡和感染足踝关节失去了正常的稳定性，影响行走足出现内翻外翻及下垂，失去了正常行走所需要的位置诊断病史糖尿病史的长短有无创伤其他危险因素检查肿胀
和对侧比较皮肤温度
有无可触及骨擦感
神经损害的检查
X线检查骨扫描CT、MRI与感染的鉴别诊断相同点
红肿
疼痛
化验
骨扫描－锝99
异同点
溃疡
40％的Charcot关节可合并溃疡，识别是否合并感染更为困难。有时需要做病理检查。如果从伤口中可以直接接触到骨质，骨髓炎可能大于90％
血糖控制差
淋巴管炎
X线－骨质吸收，骨膜反应，软组织，可有气体
铟白细胞扫描（＋）
Brodsky年提出一种鉴别Charcot关节和感染方法：
患者仰卧位，卧床2h后抬高患肢5～10分钟，则由DNOAP引起的足部红肿可以减轻，而感染引起的红肿无变化。
治疗患者情况患者的全身情况
血糖的控制
疾病的急、慢性期
骨关节破坏的部位和程度
有无合并的溃疡和骨髓炎
治疗目的急性期（1）减少创伤（石膏、支具）（2）减轻炎症反应？（3）增加骨量（二磷酸盐类药物、降钙素）慢性期（1）达到骨的愈合（2）减少或治疗软组织破损（3）尽可能让患者正常行走非手术治疗0期石膏或支具固定1期（1）全接触石膏固定（TotalContactCast,TCC）（2）保持非负重（3）根据肢体肿胀程度的变化更换石膏，此期一般需6～8周2期（1）TCC固定，可部分负重（2）每3～4周更换一次石膏，一般需要固定4～6月3期支具和矫形鞋，1～2年手术治疗手术方法
（1）减压：切除畸形部位突出的骨质
（2）稳定：截骨，复位，内固定，骨、关节融合
适应症（1）足部骨畸形影响骨愈合或使溃疡反复发生（2）足踝关节不稳定使患者不能穿带支具或矫形鞋手术时机（1）手术一般在稳定期（3期）完成。（2）如果神经性骨折炎症不严重而且骨质较好，可以手术复位和固定。禁忌症（1）急性炎症期（2）血糖未能较好的控制（3）有严重的外周血管疾病（4）有软组织或骨的感染（5）骨质条件差，不能作较坚固的内固定并发症（1）感染，伤口不愈合（2）骨不愈合或畸形愈合（3）胫骨应力骨折（4）溃疡复发（5）截肢指南要点糖尿病合并Charcot神经骨关节病危害严重，早期准确诊断、及时制动及患肢减负治疗，可以减少足畸形的发生率，提高患者生活质量，降低溃疡、感染和截肢的发生风险（推荐，C级）
糖尿病合并Charcot神经骨关节病症状与影像学表现不一致，疼痛轻而体征及影像学表现重，诊断主要依靠影像学和临床表现（推荐，C级）
0期、Ⅰ期和Ⅱ期主要保守治疗，包括制动、减少患肢负重（推荐，C级）；必要时可选择双膦酸盐治疗（可推荐，C级）
Ⅲ期畸形需要骨科手术纠正畸形，恢复跖行足（推荐，C级）
骨科手术方法主要为软组织平衡手术、骨折脱位的复位固定、关节融合及截骨矫形手术等，手术的选择需要个体化（推荐，C级）
—待续—下一期，我们将结合本病例的两次手术治疗方式和过程，与大家继续探讨糖尿病神经性骨关节病的手术治疗。作者介绍
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