投稿作者：罗永村
点击阅读作者更多临床文献1、摘要
1.1病例总结
一只2岁绝育雌性短毛家猫，出现四肢间歇性跛行达18个月。
这只猫的四肢都明显跛足，以拱背姿势用前肢脚趾行走和使用腕背侧行走两种方式交替行走。
猫走路时会反复发出嘶嘶声，并会暂时性地躺下，猫咪在躺下时似乎比较快乐，也不会那么痛苦。不躺着时，猫更喜欢坐在后肢上，前肢不负重（所谓的袋鼠式）。身体检查发现双侧跟骨和跟腱触诊时疼痛，并且憎恨检查。
检查显结果肌酸激酶升高、弓形虫IgG力价阳性、踵腱囊内有中*性中性粒细胞炎症、肌电图和神经传导速度研究与弥漫性肌肉疾病一致，肌肉组织病理学与慢性和弥漫性肌病一致。关节穿刺样本和抗核抗体力价正常。
先前用美洛昔康(meloxicam)治疗无效。给予为期6周的克林霉素疗程；在3天内看到了改善，在3个月内临床症状消失。20个月后回诊，这只猫在临床上保持正常。
1.2临床相关性和新颖性
据我们所知，之前没有经由组织病理学证实的猫的弓形虫引起的肌病报告。
本报告显示，在没有其他原因的情况下，应将弓形虫病列为猫只罹患肌病或跛行的鉴别诊断。
2、介绍
弓形虫是一种专性细胞内原生动物寄生虫，可以感染几乎所有温血动物(1)。猫和其他猫科动物是最终宿主，而其他动物则是中间宿主(1,2)。感染可以经由先天性或摄入受感染的组织或猫粪便排出的芽孢化卵囊(3)。摄入芽孢化卵囊后，孢子体在肠腔中脱囊并穿透肠细胞(3)。孢子体分裂成几乎可以在身体的任何细胞中繁殖的速殖子，最终形成含有缓殖子的组织囊体(3)。
猫的临床表现不一，从嗜睡、发烧、食欲不振、体重减轻、呕吐和腹泻等一般症状，到更具体的呼吸道、眼部或神经系统症状(4)。弓形虫引起猫的心肌炎也曾被报导(5)。已确认人类因弓形体病会导致多发性肌炎(6,7)，且在狗也有类似报导(8,9)。
弓形虫也被认为是为猫肌病的潜在原因(4,10,11)，并已透过骨骼肌的组织学检查确认(12)。Lappin等人(13)报告了3/15诊断为弓形虫的猫出现肌肉疼痛，尽管在这些病例中没有肌病的组织病理学证实。据我们所知，之前没有发表过由猫的弓形虫引起且经组织病理学证实的肌病的报告。
3、病例描述
一只2岁节育雌性短毛家猫，有6个月的间歇性双侧前肢跛行病史、间歇性的后肢“兔子跳跃”步态、爬行楼梯和跳跃困难、偶尔发出怀疑与疼痛有关的声音。
休息后步态更差，步行后步态改善。就诊前18个月，有一段时间右后肢跛行，随后一段时间转为左后肢跛行，后来好转。这只猫从12周龄就一直被主人饲养，不曾离开英国，可以在户外活动，并且完全喂食商业猫粮。
在就诊前已间歇使用美洛昔康(Meloxicam0.05?mg/kgPOq24h[Metacam;BoehringerIngelheim])数月，但效果有限。
神经内科初诊时，右前肢在休息时出现跛行，行走后情况有所改善。
触诊发现双侧轻度内侧膝盖骨异位。神经系统检查结果步态正常，姿势反应正常，脊椎反射正常，颅神经检查正常，脊椎触诊无疼痛。猫出院后继续服用0.05mg/kg美洛昔康POq24h，并建议限制活动。
8周后在骨科的复诊中，四肢尤其是前肢明显跛行。交替出现以弓背姿势使用前肢脚趾行走和腕骨的背侧行走（图1a，b）。
猫走路时会反复发出嘶嘶声，并会尝试性地躺下，躺下时看起来较快乐，较不疼痛。不躺下时，猫更喜欢坐在后肢上，前肢不承重（图1c；所谓的袋鼠姿势）。疼痛的来源无法定位在前肢上，但在跟骨周围触诊和双侧跟腱插入时出现重复的疼痛反应。鉴别诊断包括弥漫性神经肌肉疾病、全身性红斑性狼疮或多发性关节炎等自体免疫性疾病，或弓形虫病等传染病。
图1(a)左前肢踮起脚尖走路。(b)左腕背侧负重。(c)坐在后肢上，前肢不负重
血液学无异常。血清生化显示肌酸激酶轻度升高（U/l；参考区间[RI]50–U/l），但其他无显著异常。猫白血病病*和猫免疫缺陷病*(FIV)的血清学试验结果为阴性。抗核抗体(ANA)和弓形虫IgG和IgM的血清学在进行中。
猫静脉注射右美托咪定（dexmedetomidine,Dexdomitor；Zoetis）5μg/kg和静脉注射0.02mg/kg丁丙诺啡（buprenorphine,Buprecare；Animalcare）镇静，并由静脉注射补充丙泊酚（propofol,PropofloPlus；Zoetis）以发挥作用。肘部和前臂的X光片无异常。跗骨的X光片显示从左侧跟骨屈肌面的足底面向远侧突出一小块骨刺，双侧跟骨近端结节的足底面有轻微的起伏，跟骨结节上方、双侧跟骨远端和跟腱的软组织轻度肿胀。
这些变化被认为是轻微和非特异性的。左膝关节、左肩、左腕骨和左跗骨的关节穿刺无异常。来自右侧跟腱的黏液囊液样本显示中性粒细胞炎症，细胞质内包涵体怀疑是狼疮细胞或D?hle小体（图2）。肌肉注射50μg/kg阿替美唑(Antisedan;Zoetis)反转镇静作用。
图2跟腱囊液（怀疑是狼疮细胞或D?hle小体）的细胞学显示中性粒细胞含有鸭蛋蓝色胞质包涵体（最左侧）
猫在进一步检查之前住院并接受了0.02mg/kg丁丙诺啡(buprenorphine)IVq6-8h和0.05mg/kg美洛昔康(meloxicam)POq24h。这种治疗没有改善本病例的状况。
在预先给药0.2mg/kg美沙酮（methadone,Methadyne；Jurox）IV和5μg/kg右美托咪定(dexmedetomidine)IV后，用丙泊酚(propofol)IV诱导麻醉，并用异氟醚（isoflurane,IsoFlo；Zoetis）和氧气维持麻醉。手术周术期提供头孢呋辛(Cefuroxime)20mg/kg(Zinacef;GlaxoSmithKline)IV。
左胫骨运动神经、左尺骨运动神经和左胫骨感觉神经的神经传导检查(NCV)均在正常范围。所有F波潜伏期都在正常范围内。感觉神经检查也正常。左尺侧腕屈肌、左二头肌、左冈上肌、左腓肠肌、左颅胫骨和左臀中肌的肌电图(EMG)显示插入活动增加。左侧桡侧腕长伸肌、左侧三角肌和左侧三头肌显示自发活动增加。左侧冈上肌显示插入活动增加，自发活动略有增加。左掌骨间肌、左半膜肌、左股二头肌和左股四头肌没有电传导不稳定的迹象。
NCV和EMG发现与弥漫性肌肉疾病一致，在近端胸肢和远端骨盆肢肌肉中更糟。没有继发性髓鞘紊乱的轴突病变被认为不太可能。
EMG的结果总结在表1中。从左侧跟腱囊采集的液体样本与对侧的发现一致：中性粒细胞炎症，细胞质内包涵体怀疑是狼疮细胞或D?hle小体。自右侧冈下肌、右侧肱三头肌、右侧桡侧腕伸肌、右侧颅骨胫骨和右侧腓肠肌进行生检，并进行组织病理学和弓形虫PCR检查。
猫出院后，每24小时服用0.05mg/kg美洛昔康PO，等待检查结果。
表1肌电图结果总结
使用免疫荧光抗体进行的弓形虫血清学检测结果显示，IgG力价显著升高，为1:(RI1:50)，IgM力价为临界值1:25(RI1:25)。ANA力价为阴性。先投予克林霉素（Clindamycin,Antirobe；Zoetis）19.2mg/kgPOq12h，再继续给予0.05mg/kg美洛昔康POq24h的疗程。
所有肌肉生检的组织病理学显示弥漫性、慢性、中度肌病伴一些肌纤维吸收。在右侧肱三头肌的PCR测试中没有发现弓形虫DNA的证据。
在开始使用克林霉素后3天内看到了症状的改善。使用克林霉素2周后，弓形虫血清学显示IgG力价显著升高，为1:，IgM力价轻度升高，为1:50。
猫在克林霉素6周疗程后再度门诊。饲主表示猫偶尔前肢跛行，但除此之外都有显著改善。这只猫更愿意交际，会和家中另一只猫玩耍，并且不再发出声音。
经检查，这只猫行走相对正常。没有足尖行走，没有用腕背侧行走，也没有坐在后肢上。跟腱囊轻度肿大，右侧较为明显，触诊时有一些不快。眼科检查发现一个小的脉络膜视网膜瘢痕，可能与弓形虫病病变相关；没有活动性病变的证据，也没有眼神经病变。
停用克林霉素，美洛昔康继续以相同剂量继续服用3周。在完成克林霉素治疗后13周重复进行弓形虫血清学检测，结果显示1:的阳性IgG力价和1:20的正常IgM力价。
停止治疗20个月后，猫接受了后续检查。饲主回报，从克林霉素开始使用3个月后，临床症状完全消失。从那以后，这只猫没有接受任何药物治疗，临床症状也没有复发。
检查时，步态正常，没有跛行迹象（见补充材料中的视频1）。猫可以正常地从椅子和诊疗台上跳下（见补充材料中的视频2）。双侧跟骨尖触诊轻度不规则，但跟腱囊无肿胀，无髌骨脱位。其余身体检查无异常。
4、讨论
本病例报告描述成功治疗怀疑由弓形虫病引起的全身性肌病的年轻成猫。猫全身性肌病的鉴别诊断包括免疫媒介的多肌炎、传染性多肌病、低钾性多肌病、维生素E缺乏和继发于饮水过少的高钠血症(14)。
猫的遗传性肌病可能由肌营养不良、线状肌肉病变、异位性骨化、先天性肌强直和糖原贮积病引起(14)。也曾有11只多发性肌炎的猫诊断为胸腺瘤的报告(15)。
炎症性肌病的诊断标准包括一致性的临床症状、肌酸激酶升高、肌电图显示肌膜不稳定和肌肉炎症的组织病理学证据(16)。
诊断免疫媒介导多肌炎需要缺乏可识别的原因(17)，确定猫肌病感染原因的报告有限。Poonacha等人(18)描述了一例6个月大的母猫的肌炎影响横膈膜、胸肌、肋间和腹侧腹壁肌肉的病例；尸检确定了肌炎，直接荧光抗体测试检测到梭状芽孢杆菌和败血症梭菌。
在六只实验性感染FIV的成年猫的组织病理学上也发现了肌病(19)。Jokelainen等人(12)在两只患有全身弓形虫病的猫的骨骼肌免疫组织化学染色中发现了弓形虫，其中一人还在组织学上发现了弓形虫。根据血清学、临床症状和对克林霉素的反应，在3/15被诊断为弓形虫病的猫出现肌肉疼痛(13)；然而，没有对这些病例进行组织病理学以确认肌病。一般来说，肌病似乎不是猫弓形虫病的典型表现(2,20)。相比之下，肌病通常与狗的弓形虫病有关。Evans等人(8)在诊断为炎性肌病的16/51只狗中检测到血清学阳性弓形虫力价，其中5只在单独使用克林霉素治疗后完全恢复。人也有许多伴随弓形虫的多发性肌炎病例报告(6,7,21)。
本病例符合Podell所描述的炎症性肌病的诊断标准(16)；猫出现四肢跛行的步态异常，肌酸激酶升高，肌电图符合弥漫性肌肉疾病，组织病理学与弥漫性和慢性肌病一致。
弓形虫的初步生前诊断可基于：近期或活动性感染的血清学证据，包括高IgM力价，或治疗后IgG力价增加或减少4倍或更多；排除其他病因；和服用抗弓形虫药物后临床症状的改善(3)。
血清学检测到临界IgM力价，但治疗前IgG力价呈强阳性。治疗后，IgM力价正常，IgG力价下降四倍。IgM可能在疾病早期出现，但比IgG抗体下降得更快，后者通常会持续终生(22)。因此，IgM阳性不是诊断所必需的；具有阳性IgG的正常IgM可能为以前的接触或当前的感染。
Lindsay等人(23)描述了一例猫的脊髓弓形虫病，IgG力价为1:，但IgM力价正常；经由含有破裂原虫囊体的脊髓的死后样本进行免疫组织化学染色鉴定确认为弓形虫感染。
组织病理学未发现弓形虫，PCR阴性；然而，PCR仅对右侧肱三头肌肌肉生检检体进行检测。Montoya等人(24)曾讨论过弓形虫PCR灵敏度降低的可能原因，如组织囊体数量少、寄生虫稀少及其在组织中的病灶分布。Evans等人(8)在他们诊断为全身性肌病的五只狗的组织病理学检查也没有发现任何弓形虫。
关于其他鉴别诊断，不太可能是全身性红斑性狼疮、多发性关节炎和神经系统疾病，因为ANA抗体力价为阴性、关节穿刺样本无明显异常和NCV正常。
鉴于ANA抗体力价为阴性，在跟腱囊液中检测到的中性粒细胞质内包涵体更有可能是D?hle小体而不是狼疮细胞。D?hle小体是内质网的聚集体，呈灰蓝色细胞质沉淀；它们在猫很常见，是一种与炎症或感染相关的中性粒细胞*性变化(25)。据我们所知，滑囊炎不是在兽医或人医文献中报导过的弓形虫病的特征。
猫弓形虫病有多种治疗选择，包括克林霉素、甲氧芐氨嘧啶-磺胺和阿奇霉素(3)。
克林霉素是文献中最常用的治疗方法，据报导对该疾病的多种症状都有成功的疗效。Cuco?等人(26)使用克林霉素成功治疗了20/22只患有眼部或神经性弓形虫的猫。Simpson等人(5)报导了在一例怀疑由弓形虫引起的心肌炎中治疗成功。Dubey和Prowell(27)用它成功治疗了一只患有与弓形虫相关的厌食、嗜睡、腹泻和呼吸困难的猫。
本病例在开始使用克林霉素后3天内出现改善，并且在开始治疗3个月后临床症状完全消失，进一步支持了我们的诊断。在整个疗程中，美洛昔康与克林霉素一起使用；然而，在开始使用克林霉素之前长时间单独使用美洛昔康的改善非常有限。
本病例报告支持使用克林霉素治疗由猫弓形虫引起的肌病。Lappin等人(13)报导了使用克林霉素在三只出现肌肉疼痛的猫中消除了弓形虫。克林霉素也已成功用于治疗犬弓形虫引起的肌病(8)。
5、结论
本病例符合炎性肌病和弓形体病诊断的标准。除了克林霉素给药后临床症状的迅速改善和最终消退之外，这些标准强烈支持弓形虫病是导致肌病的原因。
本病例显示需要考虑将弓形虫作为猫肌病病例的鉴别诊断，并且在没有其他原因的情况下，弓形虫病应被视为猫跛行的鉴别诊断。
参考文献略
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