本文摘自：宠物医师杂志
摘要
角膜溃疡是兽医临床中最常见的眼部疾病之一，通常引起疼痛、眼部分泌物增多和红肿。病因可为非感染性（创伤、烧伤、免疫介导性、暴露、泪膜缺损或异常）或感染性（细菌、病*、真菌）。浅表角膜溃疡的正常愈合时间一般为3-5天，但角膜重塑过程非常复杂，可能需要数月甚至数年。在角膜修复过程中，蛋白酶和胶原酶的释放是正常的，但在某些情况下，会导致角膜基质的过度和快速降解引起角膜软化。未经治疗的角膜软化症会很快导致角膜穿孔。角膜软化有许多治疗选择，但都旨在抑制蛋白酶和胶原酶的活性，提供疼痛缓解和治疗任何相关葡萄膜炎和感染。包括住院治疗非常频繁的局部滴眼液和口服药物。在某些情况下，手术治疗如角膜热成形术，结膜瓣遮盖等也是必要的。因此根据病史、临床检查和实验室检查的所有信息，迅速选择最佳的管理方案，并根据对治疗的反应进行必要的调整，对于减轻动物的痛苦和恢复眼睛功能至关重要。本篇文章主要介绍一例猫咪复杂性角膜溃疡在经过角膜清创术配合频繁点眼治疗后又迅速发展成角膜软化症的治疗经过及恢复情况。
关键词：猫；复杂性角膜溃疡；角膜软化
01
基本信息
五月，英国短毛猫，7个月未绝育雄性猫，平时养在室内，疫苗、驱虫完整。就诊前四五天发现结膜红肿，医院以结膜炎治疗，消炎后改善，来我院就诊是因为再次复发，眼部羞明流泪，特别是有眼，家中仅有一只猫咪，无外伤史。精神状态良好，吃喝二便正常。
02
一般检查
双眼结膜充血，眼表和结膜皱襞中见少量粘液脓性分泌物，右眼明显羞明，并伴有瞬膜突出见图2.1-2.3。另双眼眩光反射、眼睑反射均正常。
03
眼科检查
3.1泪液测试
OD：15mm/min；OS：10mm/min。
3.2眼压测试
OD：12mmHg；OS：11mmHg。
3.3裂隙灯检查
裂隙灯显示双眼眼睑正常，无倒睫，无异位睫。右眼前房有絮状物沉积（++）角膜表面呈现容易松动的上皮结构。荧光染色显示双眼角膜均有荧光着色见图3.3.1和3.3.2，且荧光染色液渗透到溃疡面以外的部分，并呈现角膜上皮的松动
04
实验室检查
4.1疱疹病*Ⅰ型PCR检测
05
诊断
猫复杂性角膜溃疡伴发前葡萄膜炎。
06
治疗
6.1角膜上皮清创术
6.2点眼治疗
（1）眼净（8次/天）
（2）爱水润0.25%透明质酸滴眼液（8次/天）
（3）盐酸头孢甲肟滴眼液（8次/天）
（4）素膏捷疗（8次/天）
（5）非甾体抗炎药（双氯芬酸钠）（4次/天）
6.3三天后复诊发现双眼角膜水肿并发生软化溶解，其表面呈白色凝胶状，遂停用双氯芬酸钠，见图6.3.1-6.3.7。
6.4接下来紧急采取角膜热成形术和瞬膜遮盖术见图6.4.1-6.4.3，瞬膜遮盖持续2周。
07
治疗结果
两周拆线结果显示：左右眼角膜透明度明显增加，但均形成瘢痕，左眼更加明显见图7.1-7.3，使用类固醇滴眼液点眼治疗，抑制角膜瘢痕。
08
分析与讨论
1）临床中在遇到相关眼部疾病时，需进行较为全面的眼科检查，在猫眼表疾病尤其不能错过是否存在眼睑内翻、外翻，异位睫、双行睫，眼裂过大、过小，眼睑缺失等问题，以及相关病*细菌的感染。
2）在一系列眼科检查后，发现该猫表现出来的症状主要是角膜溃疡，但是在采用荧光染色检查时可发现荧光染色液渗透到溃疡面以外的部分，并呈现角膜上皮的松动，因此诊断为复杂性角膜溃疡。另外，因猫咪存在角膜溃疡同时存在结膜炎，于是在病例排查了相关病*如疱疹病*、杯状病*，以及衣原体的感染。但疱疹病*在PCR的检测中可能会由于排*量低或因为之前有用药的关系而呈阴性。疱疹病*可能在猫咪幼年时感染，后终生带*并潜伏于三叉神经内，当猫咪出出现应激反应或是免疫力下降则会表现出相关症状。因此该猫咪的发病原因还是怀疑为疱疹病*引起。但猫咪未见打喷嚏流鼻涕等会呼吸道症状。于是针对眼部问题进行了单纯的眼科治疗，包括抗生素，促上皮生长因子等。
3）因为该猫除了复杂性角膜溃疡之外，还存在由于疼痛继发的前葡萄膜炎的问题（因特殊原因没有留下照片）；所以在治疗时采用了非甾体抗炎药双氯芬酸钠进行抗炎治疗。不幸的是角膜很快发生了软化溶解。对于有眼表疾病的患猫，非甾体抗炎药的使用需要慎重。目前认为的NSAIDS滴眼液导致角膜融解的可能机制有：①NSAIDS的治疗作用来自于其对COX-2的抑制，而副作用则来自于对COX-l的抑制。Teal等[6]认为，NSAIDS抑制COX，使花生四烯酸转向脂氧酶代谢途径，导致白三烯积聚，而白三烯是白细胞强有力的趋化因子，白细胞进入角膜并引起角膜损害。Guidera等[5]认为，除趋化性外，白三烯还可以导致白细胞脱颗粒，释放胶原酶及蛋白水解酶进入角膜，导致角膜融解。②MMPs（机制金属蛋白酶）是一组锌离子依赖性内肽酶，由多种细胞以酶原的形式分泌，其主要功能为降解细胞外基质，在细胞迁移、组织修复、血管新生、炎症反应等生理及病理过程中发挥作用。在角膜受到各种类型的损伤或角膜疾病时可以检测到MMP-1、MMP-3、MMP-9，Reviglio等[7]进行研究表明滴用NSAIDS滴眼液可以导致MMP-1、MMP-2、MMP-8及MMP-9在角膜组织中的表达升高，由此破坏细胞外基质，破坏角膜上皮细胞及基底膜，从而导致角膜融解。③NSAIDS滴眼液导致角膜知觉下降的原因除可抑制前列腺素的合成外，还可直接抑制神经末梢的离子通道，导致从角膜伤害感受器神经纤维到中枢神经系统的感觉传入减少。神经支配对保持角膜上皮的完整很重要，滴用NSAIDS滴眼液可能会导致神经营养性角膜病变，从而引发角膜融解。此外，NSAIDS滴眼液中存在的防腐剂、溶剂及表面活性剂也可能引起角膜损伤。
4）当该猫发生角膜软化时，积极采取了角膜热成形术，即使用角膜热灼烧器在角膜溶解处进行大面积灼烧，热灼后，可以使前基质胶原纤维收缩，导致角膜扁平，其产生的疤痕组织形成了对角膜水肿的屏障。之后对角膜采取了第三眼睑遮盖，以保护角膜。有最新的一些研究表明采用结膜瓣遮盖以及羊膜移植对这类角膜疾病的治疗更有帮助。该手术在术前、术中、术后也需要严格的体格检查，积极的控制感染等。
5）术后该猫严格24h佩戴伊丽莎白项圈，给予全身抗生素强力霉素（5mg/kg，BID），局部点眼给予参天左氧氟沙星（8次/天），角膜生长因子素高捷疗（8次/天），以及自家血清点眼（12次/天）。强力霉素具有螯合锌的作用，能有效抑制MMP和其他炎症介质；而血清中含有α1和α2巨球蛋白和β1球蛋白能有效的抑制胶原酶的活性，也是有益的生长因子。
6）两周拆线后，角膜溶解显著好转，角膜透明性改善，但有不程度的瘢痕形成，出院后需继续巩固用药治疗，并增加类固醇点眼，抑制瘢痕，每隔两周复诊一次。
参考文献
[1]陈武，付源.伴侣动物眼科学.：5-6.
[2]董轶，林中天.小动物眼科学..
[3]RobertP，SimonP.SmallAnimalOphthalmology.4thedit.Saunders[J]..
[4]赵晓彬，晏晓明.非甾体类抗炎剂滴眼液与角膜融解[J].国际眼科纵览，，30(6)：-.
[5]GuideraAC,LuchsJI,UdellIJ．Keratitis，ulceration，andperforationassociatedwithtopicalnonsteroidalanti-inflammatorydrugs[J]．Ophthalmology，，(5)：-.
[6]TealP，BreslinC，ArshinoffS，etal.Cornealsubepithellalinfiltratesfollowingexcimerlaserphotorefractivekeratectomy[J]．JCataractRefractSurg，，21(5)：-.
[7]ReviglioVE，RanaTS，LiQJ，etal．Effectsoftopicalnonsteroidalantinflammatorydrugsontheexpressionofmatrixmetalloproteinasesinthecornea[J]．JCataractRefractSurg，，29(5)：-.
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