中医院综合科
包金兰
1、一般资料
1.1患者：郭某某，女性，57岁。
1.2主诉：反复心悸、胸闷、头晕17年，剑突下疼痛4年。
1.3现病史：患者17年前开始无明显诱因出现心悸、胸闷、大汗淋漓伴头晕、头痛、无天旋地转、黑蒙、晕厥，无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻，与运动、进食、情绪、昼夜等无明显相关，医院诊断“心脏早搏”，予对症治疗后症状缓解。4年前开始症状反复，伴阵发性剑突下疼痛，伴大汗淋漓，无反酸、嗳气、气促，无放射痛，持续5分钟，舌下含服“救心丹”症状可缓解，就诊我院急诊，心电图提示：窦性心律，ST段轻度压低，予对症处理后症状缓解。1周前再次出现上述症状，再次就诊我院收入心内科。
1.4既往史：3个月前在我院行胃镜示：慢性胃窦炎，予抑酸、护胃等治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。
1.5个人史及月经史：否认吸烟饮酒史；已绝经10年；
1.6家族史：否认高血压、冠心病、糖尿病等家族史。
2、检查
2.1体格检查：血压/80mmHg，P80次/分，R18次/分，颈静脉无充盈怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无异常隆起，心尖波动位于胸骨左缘第五间锁骨中线内0.5cm处，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音、心包摩擦音，腹软，剑突下无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。
2.2急诊生化、急诊心功能
2.3高敏肌钙蛋白T、NT-pro-BNP
2.4生化A
2.5游离甲功三项
2.6消化肿瘤系列
2.7心电图
2.8心脏超声
2.9冠脉造影检查
3、诊断
心脏神经官能症，慢性胃窦炎
4、治疗
潘妥洛克40mgqd；达喜mgtid；阿普唑仑0.4mgqn；复方丹参滴丸10粒tid。
5、结果
规律服药2周后胸闷、心悸症状明显改善，但服药后偶有烧心感，将“复方丹参滴丸”改为舌下含服，烧心症状明显改善，复查心电图大致正常。
6、出院后一直坚持服药，并进行长期门诊随诊
6.1胸闷、心悸症状明显改善，夜间睡眠欠佳时偶有出现心悸；
6.2血压/68mmHg；
6.3用药：坚持用复方丹参滴丸10粒tid舌下含服；阿普唑仑0.4mgqn；
7、总结
7.1关于心脏神经官能症
心脏神经官能症是指以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征。大多数发生于中、青年，20-50岁较多见，女性多于男性，尤多见于更年期妇女。临床上无器质性心脏病的证据。临床上，心脏神经官能症患者主诉较多，而且多变，症状之间缺乏内在联系。可表现如下：1）心悸：自觉心脏搏动增强，常在紧张或劳累时加重；2）呼吸困难：胸闷，呼吸不畅，常感觉空气不够，要打开窗户或要求吸氧，不少患者经常做深呼吸或叹息样呼吸动作来缓解症状，导致过度换气，引起呼吸性碱中*，使症状加重；3）心前区痛：疼痛部位不固定，多为心前区，疼痛发作与活动无关，多数发生在静息状态时；疼痛性质常描述为针刺样、牵扯样或刀割样；持续时间长短不等，一般较长，含服硝酸甘油不能缓解疼痛；4）自主神经功能紊乱症状：失眠、多梦、焦虑、食欲不振、头晕、耳鸣、多汗、手足发冷、双手震颤、尿频、大便次数增多或便秘等。根据心脏神经官能症的临床表现，一般不难作出诊断，必须注意排除器质性心脏病，避免误诊。需要与心绞痛、甲状腺功能亢进、心肌炎、二尖瓣脱垂综合征及嗜铬细胞瘤等相鉴别。
本病例是女性，57岁，绝经10年，长期胸闷、心悸、大汗淋漓、头晕、头痛，与运动、进食、情绪、昼夜等无明显相关；无吸烟饮酒史；无高血压、糖尿病、冠心病史；发作时心电图提示：窦性心律，ST段轻度压低，心肌酶、甲功、心脏彩超、冠脉造影结果均阴性，最后诊断“心脏神经官能症”。对于绝经期女性心脏神经官能症患者长期服用复方丹参滴丸可有效改善反复发作胸闷、心悸等症状；伴有“慢性胃炎”的患者建议舌下含服复方丹参滴丸可显著减少胃肠道不良反应。
7.2鉴别诊断
本病例中女性，绝经期10年，反复心悸、胸闷，与运动、进食、情绪、昼夜等无明显相关，发作时心电图提示ST段轻度压低，冠脉造影检查未见异常；“有胃炎”病史，予规范抑酸、护胃治疗后心悸、胸闷症状反复，需重点鉴别下列疾病：
1)变异性心绞痛：也称为血管痉挛性心绞痛，最早于年Prinzmetal首先提出，几乎完全都在静息情况下发生，无体力劳动或情绪激动等诱因，常常伴随一过性ST段抬高或压低，冠脉造影证实一过性冠状动脉痉挛存在。冠状动脉痉挛发生机制目前尚不清楚。与慢性稳定型心绞痛相比，变异性心绞痛患者常常为年轻，除吸烟较多外，大多数缺乏冠心病易患因素，发病时间多集中在午夜至上午8点之间。其临床表现并不与冠状动脉的狭窄程度成正比，麦角新碱或乙酰胆碱可诱发冠状动脉痉挛。若长时间冠状动脉持续痉挛，则可能导致AMI、恶性室性心律失常甚至猝死。（选自第八版内科学）
2)冠脉微血管病变（CMVD）：在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结果和功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。目前尚无大型流行病学资料。小样本临床研究显示，在具有心肌缺血症状但冠造显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45％~60％。年一项回顾性队列研究显示，女性非阻塞性冠心病的患者比例为73％。临床中冠脉微血管疾病(CMVD)涉及的患者人群广泛，主要表现在以下几类：非梗阻性冠心病；冠心病合并糖尿病；女性冠心病；冠心病合并高血压；PCI术后无复流/慢复流；急性心肌梗死后。CMVD在临床实践中涉及的患者人群广泛，临床上正确识别CMVD，并积极改善冠脉微血管功能对病人意义重大。但目前对CMVD的认识尚处于起步阶段，尚有很多未知领域待进一步研究。（选自年南方会）
7.3复方丹参滴丸是一种新型纯中药滴丸剂，主要成分为丹参、三七和冰片三味中药，丹参具有改善心血管系统、促进组织修复与再生。三七中提取的三七皂苷具有心肌保护、抑制心肌肥大和改善心室重构、保护血管内皮细胞等作用。冰皮具有开窍醒神、止痛的作用。复方丹参滴丸具有高效、速效、安全及副作用少的临床特点。因此，复方丹参滴丸可有效改善心脏神经官能症，安全性高，值得临床借鉴。
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