验案｜失眠伴神经性皮炎案
导读
中年女性，失眠伴眼周脱屑瘙痒，烦躁易怒，胃纳欠佳，口苦多梦，舌红苔*腻，脉弦数。属肝郁化火、痰热内扰、湿热蕴结。治以疏肝清热、化痰燥湿、镇静安神，分别用柴胡加龙骨牡蛎汤、*连温胆汤治疗，效佳。
01
案例
患者张某，女，50岁，年3月2日初诊。
主诉：失眠伴眼周脱屑瘙痒1年余。
现病史：1年前患者绝经后情绪欠佳，开始出现入睡困难，半夜醒后难入睡，甚则彻夜难眠，自服艾司唑仑0.5片+佐匹克隆0.5片尚能入睡，但易醒多梦，情绪压抑，肢倦神疲，颜面有红色斑块，眼周皮肤脱屑瘙痒反复发作，两颧出现*褐斑，胃纳欠佳，大便无殊，舌红苔*，脉弦数。
既往史：甲状腺恶性肿瘤术后5年，目前口服优甲乐1.5片，每天一次。
02
辨证论治
中医诊断：不寐、摄领疮
西医诊断：失眠、神经性皮炎
中医辨证：肝郁化火，热扰心神
治则治法：疏肝清热，镇静安神
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减
北柴胡6g，*芩10g，*参15g，姜半夏12g，茯苓15g，龙骨30g（先煎），桂枝15g，干姜5g，红枣15g，炒白芍30g，淮小麦30g，蜜甘草6g，桑白皮12g，苏梗12g，香附10g，炒鸡内金12g，乌药12g，藿香6g
7贴，水煎服，日一剂，早晚餐后分服
二诊年3月09日：患者诉自行停用艾司唑仑0.5片+佐匹克隆0.5片，入睡困难症状、情绪较前好转，仍易醒多梦，易疲乏，胃纳一般，颜面红色斑块，眼周脱屑瘙痒仍反复发作。查见：舌红苔*，脉弦数。予上方加用知母15g，玄参20g，继服14贴。
三诊年3月23日：患者单服中药后睡眠及情绪较前好转，隔一日有眠差，胃痞，面斑变浅，面部及眼周感瘙痒仍在，舌红苔*腻，脉滑数。
中医辨证：肝郁化火，痰热内扰，湿热蕴结
治则治法：疏肝利胆，清热燥湿，和中安神
处方：*连温胆汤加减
陈皮15g，姜半夏12g，茯神20g，姜竹茹10g，*连6g，胆南星10g，煅磁石30g（先煎），川芎10g，桂枝12g，炒白芍15g，大枣15g，煅珍珠母30g（先煎），合欢皮15g，干姜6g，桑白皮12g，炒莱菔子30g，炒鸡内金30g
7贴，水煎服，日一剂，早晚餐后分服
四诊患者睡眠、情绪明显好转，面部*褐斑逐渐减轻，眼周皮肤脱屑瘙痒未发，二便调，继续中药巩固治疗。
03
按语
失眠症属中医学“不寐”范畴，《灵枢.口问》云“阳气尽阴气盛，则目暝，阴气尽而阳气盛，则寤矣”认为入夜后阳气入阴分，则能安静睡眠，黎明阴气将尽，阳气渐盛，则会清醒。
神经性皮炎与中医“牛皮癣”“摄领疮”等比较相似，主要致病原因有两点：一是情志不舒生内热，血热生风生燥致皮肤瘙痒；二是外感风邪，风善行而数变，郁于肌腠，化热致营血势盛，经脉充盈，引发皮肤瘙痒。
患者为围绝经期女性，失眠1年余，情绪压抑，眼周皮肤脱屑瘙痒反复发作，胃纳欠佳，舌红苔*，脉弦数。故一诊时何师辨证属肝郁化火扰神，方选柴胡加龙骨牡蛎汤，方中君药柴胡升散，*芩苦降，和里解外，清少阳郁热邪气；半夏、干姜和胃降逆。佐以*参、红枣益气健脾；桂枝、芍药调节阴阳，龙骨、牡蛎重镇安神，甘草、小麦、红枣为甘麦大枣汤基本方，取其养心安神之效，香附加强行气解郁，藿香、鸡内金健脾祛湿。
二诊时患者睡眠好转，诊见舌红苔*，何师考虑情志不舒，气机郁久、化热扰神，当疏肝解郁，清泻火气，予上方基础上加用知母15g，玄参20g。
三诊患者舌红苔偏*腻，脉滑数，何师考虑患者脾湿生痰，痰热内扰，湿热蕴结，形成面部红斑。方选*连温胆汤清化痰热、和中安神。其中*连、胆南星、竹茹清热燥湿化痰，半夏、陈皮健脾理气祛痰，茯苓健脾渗湿，煅磁石、煅珍珠母加强镇惊安神之效；且方中含有桂枝汤，调和营卫，引阳入阴而安眠；川芎、红枣、干姜调和气血。患者情志不舒、胃痞不适，加用合欢皮解郁安神，莱菔子、鸡内金消食健胃。
四诊时，患者睡眠改善，面部色素逐渐减轻，眼周瘙痒缓解，其余诸症均好转，继续巩固治疗。
该患者目前仍断断续续来门诊就诊，上述症状均未复发。
04
体会
1、辨证论治是关键：该患者虽然病情复杂，既有失眠烦躁、又兼有皮肤系统诸多症状，但是只要抓住肝郁气滞、痰火扰心等病机，均可以达到理想的治疗作用。
2、重温经典，灵活运用：《素问.至真要大论》病机十九条曰“诸痛痒疮，皆属于心（火）”，痒的发生机理也可以用心主血脉和心藏神来解释导致瘙痒的原因有虚实两大类，即风、湿、热、虫实邪引起的气血不和和血虚所致的肌肤失养。心为“君主之官”，它所主之血脉不仅是中医在宏观上的认识，在此应为中医在微观上的理解；痒作为最常见的自觉症状之一，和痛一样，它的产生主要受心神的影响。此例患者属于风、湿、热所致，故用*连温胆汤可以治之。
往期推荐
何迎春临证医案分享—耳鸣案
何迎春临证医案分享——痤疮案
何迎春临证医案分享——瘿病+不寐案
何迎春临证医案分享—子肿案（妊娠水肿）
何迎春临证医案分享——孕产后疲劳病案
何迎春临证医案分享——狐惑病案（白塞氏病）
何迎春临证医案分享——尿频案
何迎春临证医案分享——老年女性带下案
何迎春临证医案分享—胃痞伴失眠案
何迎春临证医案分享—盗汗案
医师简介
何迎春，主任中医师，市级名中医，二级教授，首届国医大师朱良春先生学术继承人。第二批全国优秀中医临床研修人才，中华中医药学会脑病分会常委，浙江省中医学会老年分会、脑病分会副主任委员，杭州市中医学会老年分会主任委员。
从事中医临床近四十年，擅长治疗心脑血管病、失眠、慢性疲劳综合征、胃炎、呼吸系统疾病、肿瘤术后调理、甲状腺结节、乳腺结节、更年期综合征、月经不调以及疑难杂症的诊治，对亚健康状态人群的中医调理有丰富的经验。
何迎春出诊安排
每周一下午：医院丁桥院区门诊二楼B区名医馆
每周二、三上午：医院武林院区门诊六楼名医馆
每周四上午：广兴堂国医馆（凤起路与新华路交界双眼井巷2号）
扫码