三叉神经痛的两大特点扳机点和诱发性 - 感觉性周围神经病

TUhjnbcbe - 2021/3/10 8:51:00

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遗传性脊髓小脑性共济失调2型(SCA-2)

遗传性脊髓小脑性共济失调2型(spinocerebellarataxiatype2，SCA-2，OMIM：)可归于ADCAI型。主要临床表现有小脑性共济失调、注视肌麻痹、慢眼活动、腱反射减弱、不随意运动、智能障碍和周围性感觉神经病等。主要的病理改变为累及小脑皮质全层、脑桥核、下橄榄核、基底节和背侧丘脑的神经元脱失，中枢神经系统受累范围较广。年Pulst、Sanpei、Imbert等三个研究小组同时克隆出SCA-2疾病基因ataxin-2，并发现在其3/端蛋白编码区内的CAG重复序列存在扩增突变。正常等位基因为17～29次，SCA-2患者为34～57次。

自20世纪70年代以来，研究发现某些IAs患者临床及病理表现不同于OPCA、SCA-1、SCA-3/MJD等共济失调疾病。进一步的连锁分析发现这些家系与HLA无连锁关系，从而证实他们是与SCA-1、MJD不同的另一种遗传性脊髓小脑性共济失调亚型，称之为SCA-2。虽然国外学者发现ADCAI型(无视网膜变性)患者中SCA-2(CAG)n突变检测阳性率超过10%,甚至可达到40%成为SCA的主要亚型;但国内大样本家系基因检测发现SCA-2仅占5.88%，远低于主要基因型SCA-3/MJD(48.23%)，提示该型在中国少见。

本病呈常染色体显性遗传，外显率高。与其他三核苷酸重复扩增突变疾病相似，SCA-2患者也存在明显的遗传早现现象、发病年龄多变、基因剂量效应和减数分裂影响等。另外，对于发病年龄较大的“散发性”共济失调患者，未经基因检测之前不能仅凭家族史而排除SCA-2的诊断，这是因为患者双亲可能由于携带有较少的扩增片段而较晚发病或症状很轻未被发觉。

Gispert等()通过连锁分析将SCA-2疾病基因定位在染色体12q23～q24.1上，三个研究小组()采用不同方法同时克隆出SCA-2疾病基因。正常等位基因含有17～29个(CAG)n和1～3个(CAA)n，而SCA-2患者的CAG重复次数为37～50次。SCA-2基因编码产物-ataxin-2为一种分子量约为的胞浆蛋白，正常功能尚不明确。研究发现大鼠的SCA-2同源基因高度保守，但不含有扩展的多聚谷氨酰胺残基，说明SCA-2发挥正常功能并不需要这些片段。Northern杂交证实SCA-2基因在全身组织广泛表达，包括脑、心脏、胎盘、肝脏、骨骼肌和胰腺等，肺和肾脏中很少表达或不表达。与其他三核苷酸动态突变疾病不同的是，野生型ataxin-2主要存在于特殊神经元尤其是蒲肯野细胞的胞浆中，而且正常人蒲肯野细胞中的ataxin-2水平也随着年龄的增长而上升;在SCA-2脑组织中很多研究者并没有发现泛素化核内包涵体的存在，部分研究指出含多聚谷氨酰胺残基的泛素化核内包涵体只选择性聚集在除小脑之外的1%～2%受损神经元中，这些均提示SCA-2患者中的核内包涵体形成与神经元变性在病理改变上并不一致。

主要的病理改变为累及小脑皮质全层、脑桥核、下橄榄核、基底节与背侧丘脑的神经元脱失。小脑蒲肯野细胞和颗粒细胞数量均明显减少，而齿状核与其他小脑核团中的高尔基体及篮细胞相对保留。部分患者脊髓后柱明显脱髓鞘，有时也累及脊髓小脑束;运动神经元与Clarke柱神经元的体积减小、数量减少;前根、后根部分脱髓鞘，特别是在腰骶段。少数病例出现严重的额一颞叶神经元脱失。

SCA-2多为中年发病，平均发病年龄为26.9±12.5岁，但2～65岁间均可发病。主要临床表现有小脑性共济失调、构音障碍、注视肌麻痹、视神经萎缩、慢眼活动、腱反射减弱、智能障碍、感觉性周围神经病和锥体外系症状等。个别家系主要表现为小脑性共济失调和深感觉障碍。肌电图及诱发电位有时可发现亚临床病灶。慢眼活动与腱反射减弱为SCA-2较为特征性的临床体征，可从临床上与SCA-1、SCA-3/MJD初步鉴别。国内SCA-2患者的肌张力下降、腱反射减弱、吞咽困难反呛、视力下降和智能障碍突出，统计学分析表明腱反射减弱、肌张力下降与智能减退为特征性症状，有助于与SCA-1和SCA-3的临床鉴别。

SCA-2患者的发病年龄与异常扩增的CAG重复次数呈负相关，即(CAG)n重复扩增数越大，发病年龄越早。研究证实(CAG)n拷贝数大于45的患者多在20岁前发病。另外，SCA-2患者的病情进展速度以及慢眼活动、腱反射减弱、震颤、痴呆等l临床症状及体征也均与CAG重复次数相关。与其他三核苷酸动态突变性疾病一样，SCA-2存在明显的遗传早现现象，子代较亲代症状出现可提前14.4±7.9年，这在一定程度上与(CAG)n拷贝数的代间不稳定扩展有关。同时，SCA-2也有父系遗传倾向，只是不如SCA-1、SCA-3/MJD、DRPLA明显。SCA-2患者的头部MRI显示明显的小脑、脑干萎缩，其中橄榄脑桥小脑萎缩为其典型改变，幕下结构萎缩与病程和CAG重复次数无明显相关关系，但幕上结构萎缩与病程显著相关。

1.电生理检查SCA-3/MJD患者的经颅磁刺激运动诱发电位幅度明显异常，SCA-1患者的中央运动传导时间延长、运动诱发电位阈值提高，而SCA-2患者则很少异常。另外，Rivaud-Pechoux等借助眼球运动检测(快速扫视眼动振幅、快速扫视眼动速率、凝视诱发眼震的存在与否)也从临床上初步鉴别了90%的SCA-1、SCA-2和SCA-3/MJD患者，其中SCA-1患者的扫视振幅明显增高，SCA-2患者的扫视速率显著下降，而SCA-3/MJD患者则存在凝视诱发眼震。

2.影像学检查除小脑、脑干萎缩外，SCA-3/MJD患者可出现明显的四脑室扩大;而SCA-1与SCA-2患者主要表现为脑桥、小脑萎缩，SCA-6则为单纯的小脑萎缩。不过，总的来说，由于SCA临床表现变异极大，最准确的分型仍需借助于分子遗传学方法。

3.基因检查由于SCA-2疾病基因(CAG)n重复数在正常人和患者之间存在明显差异而且没有重叠，因此选用合适的引物进行聚合酶链式反应(PCR)扩增，可作出准确的基因诊断。通过PCR扩增技术获得含有SCA-2基因(CAG)n结构在内的PCR扩增片段，如果其中有或至少有一条PCR产物片段大小超出了正常范围，则可诊断为SCA-2患者或症状前患者。根据文献报道结果，正常人SCA-2两条等位基因的CAG重复数均在16～30次之间，且多为纯合子而患者至少有一条等位基因的CAG重复数在37～50次之间，这是SCA-2有别于其他SCA疾病基因之处。

临床上出现慢眼活动、腱反射减弱、肌阵挛和意向性震颤常提示为SCA-2;复视、严重的痉挛状态或显著的周围神经病常见于SCA-3/MJD;SCA-6则表现为单一的小脑综合征，发病年龄常超过55岁。结合辅助检查确诊。

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TUhjnbcbe - 2021/3/10 8:51:00

刘蓥琪，张立霞，邱志皓，李静，王朝霞作者单位：山东中医药大学病例介绍患者，女，29岁。因“右侧肢体麻木6个月，记忆力减退4个月，言语欠清2个月"于年2月1日入院。现病史：患者于6个月前，无明显诱因及原因出现右足麻木，时有头晕，4个月前出现记忆力减退，伴右侧偏身麻木，2个月前出现言语欠清且记忆力明显下降，无法正常工作。发病以来体重无明显变化，二便正常。既往史患者年曾行肺结核手术且有输血史。年6月开始接种乙肝疫苗。否认家族中有遗传倾向疾病。查体意识清楚，轻度构音障碍，计算力、记忆力下降，右侧肢体浅感觉减退，四肢肌力5-级，右上下肢腱反射（+++），双侧Babinski征、Chadocki征（+），双侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验欠稳准。简易精神状态检查（MMSE）评分26/30分。辅助检查血常规、血生化、血沉、c反应蛋白、HIV抗体、梅*螺旋体抗体、结核杆菌抗体、维生素B12、叶酸等正常或阴性。脑脊液常规、生化正常，脑脊液免疫学、蛋白学监测分析：白蛋白和免疫球蛋白定量结果正常，IgG生成指数正常，未见寡克隆区带。血清及脑脊液AQP4抗体IgC阴性、抗MOG抗体IgG阴性、抗MBP抗体IgG阴性。脑脊液及血清其他免疫组化：抗NMDA-R抗体、抗CASPR2抗体、抗AMPAI-R抗体、抗AMPA2-R抗体、抗LGI1抗体、抗GABAB-R抗体及抗GAD65抗体均阴性。颈椎MRI（年11月13日）：C5/6颈椎间盘突出。颅脑MR（见图1）显示：双侧放射冠、半卵圆中心、侧脑室周围脑白质及胖胝体可见多发对称性片状略长T1，略长T2，信号，T2FLAIR呈高信号，DWI为高信号，ADC值无明显减低，脑室也扩大，脑沟裂增宽。DTI显示胼胝体纤维丢失（见图2）。颅脑增强MRI示异常信号未见明显强化。脑电图：异常脑电图（慢波阵发，前部为主）。肌电图检测正常。视觉诱发电位示：双眼全、半（鼻，颞）视野P波形分化差，重复性差，P潜伏期延长，波幅正常，提示双侧视觉传导径路异常。图1双侧放射冠、半卵圆中心、侧脑室周围脑白质及胼胝体可见多发对称性片状异常信号，T1呈略低信号、T2呈略高信号、FLAIR呈高信号、DWI呈高信号，脑室池扩大，脑沟裂增宽图2A：T2示胼胝体膝部、压部高信号；B：弥散张量成像（IDT）示胼胝体压部纤维束缺失入院诊断患者住院期间，结合症状与辅助检查，考虑中枢神经系统脱髓鞘性病变，不除外多发性硬化。诊疗经过予甲泼尼龙抗炎、抑制免疫，维生素B1、B12营养周围神经，患者病情未见明显好转于年2月17日自动出院。年3月26日患者及其父亲基因检测结果示（见图3、图4）：血液样本在CSFIR基因外显子区域存在一处杂合突变：c.TC（胸腺嘧啶胞嘧啶），导致氨基酸改变p.T（异亮氨酸苏氨酸），家系验证结果显示此杂合突变来自于其父。患者父亲未表现出临床症状。根据患者临床表现、辅助检查，尤其结合基因检测结果，目前诊断为遗传性弥漫性白质脑病合并轴索球样变（Hereditarydiffuseleukoencephalopathywithspheroids，HDLS）。图3患者（NGQX-1）chrs：存在c.TC的杂合突变图4患者父亲（NGQX-1）chr：存在c.TC的杂合突变随访出院4个月后电话随访，患者肢体麻木症状减轻，言语欠清加重，记忆力较住院期间无明显改变，近期记忆力减退，远期记忆相对保留，计算力明显减低。现未行特殊治疗。讨论遗传性弥漫性白质脑病合并轴索球样变（Hereditarydiffuseleukoencephalopathywithspheroids，HDLS）是一种罕见的遗传性中枢神经系统白质变性病，集落刺激因子1受体（CSF1R）基因是其常见的致病基因，目前已报道70余种致病性CSF1R基因突变类型。该病发病年龄15~78岁，平均35-40岁，病程1~30年，其病理特征是广泛的白质脑病伴轴索球样变和脱髓鞘。发病机制可能与小胶质细胞有关，研究显示CSF1R主要调节小胶质细胞密度和分布，小胶质细胞的早期丢失可能参与HDLS发病，因此基因突变可能使小胶质细胞丧失正常的生理功能。HDLS临床表现多样，主要包括人格改变、认知障碍、精神行为异常、癫痫和帕金森样症状等。相关文献报道HDLS首发症状主要是神经精神症状，而本患者首发症状为感觉异常，于晓攀对46例HDLS患者临床症状进行总结，以感觉异常为首发症状的仅有1例。由于个体间的临床症状差异显著，家族史常被忽略，易被误诊或漏诊。HDLS患者影像学改变，颅脑CT白质病变中可见多发斑点状钙化灶，且钙化主要分布在侧脑室前角附近的额叶白质，具有很高的特异性。磁共振成像的特点是双侧不对称性的前额、额顶叶病变、脑室扩大的中心性萎缩和胼胝体变薄，通常不累及皮质下U型纤维，深部灰质、外囊和脑干很少受累，随病情进展，病灶逐渐融合呈片状，并呈对称性分布。典型MRI表现：（1）脑室周围白质病变以额叶、顶叶为主；（2）与年龄不符的侧脑室扩大；（3）胼胝体变薄和异常信号；（4）内囊和大脑脚等投射纤维异常信号；（5）进行性脑沟增宽和皮质萎缩。Konno等发现1例患者在发病5年前颅脑MR就已出现脑白质和胼胝体的异常变化，表明影像学改变可能先于临床症状。胼胝体变薄常出现在发病后6-36个月，T2加权像和FLAIR像膝部和压部可见高信号，白质病变的异常高信号在DWI序列通常持续数月或更长时间，磁共振波谱显示N-乙酰天冬氨酸和谷氨酸浓度下降，胆碱、乳酸和肌醇浓度升高，无症状CSF1R基因突变携带者中也可观察到胆碱浓度升高，这表明代谢变化在无症状状态就已经发生，因此，疾病的早期阶段，mRS可能会成为分析HDLS代谢和病理生理学机制的潜在有用工具。年我国首次报道了累及视神经的1例HDLS，该患者视神经MRI显示双侧视神经病变，视觉诱发电位（VEP）示双侧P波幅降低；双眼视野检查可见部分象限缺失。本患者未表现出相关临床症状，未行视神经MRI及视野检查，根据VEP异常，推测可能累及双侧视神经。白艳艳等报道了1个基因诊断的HDLS家系，患者脑电图均为局灶性慢波改变。本患者脑电图示慢波阵发、前部为主，说明前部脑功能下降可能，与影像所示病变部位相符。目前尚未有文献报本病有特异性脑电图改变。Konno等在年提出了特异性较高的诊断标准，核心特征：（1）发病年龄60岁。（2）至少具备以下2种症状与体征：①进行性认知功能障碍或人格改变/行为异常；②锥体束征；③帕金森样症状；④癫痫发作。（3）常染色体显性遗传形式或散发病例。（4）头部CT和（或）MRI显示：①双侧脑白质病变；②）胼胝体变薄。（5）排除导致脑白质病变的其他原因，如血管性痴呆、多发性硬化、脑白质营养不良等。支持依据有：（1）临床表现或认知功能评价提示额叶功能障碍；（2）进展迅速，通常在发病后5年内卧床；（3）颅脑CT显示脑白质内点状钙化灶；（4）符合HDLS的神经病理学改变。排除依据：（1）发病年龄10岁；（2）合并显著的周围神经病变；（3）两次以上的中风样发作，癫痫除外。根据以上特征，分为确定的诊断：满足核心特征（2）、（3）及（4）中的①，且存在CSF1R基因突变或HDLS典型神经病理学发现；很可能的诊断：满足核心特征（1）~（5），但未行基因检测及神经病理学检测；可能的诊断：满足核心特征中（2）中的①、（3）和（4）中的①，但未行基因检测及神经病理学检测。HDLS鉴别诊断：较多文献提到HDLS需与多发性硬化（MS）鉴别，两者症状具有相似性，但后者脑脊液寡克隆带多为阳性，诱发电位多异常，MRI可见侧脑室周围、半卵圆中心及胼胝体的类圆形病灶。本例患者予激素治疗后无明显好转，且MRI病灶不符合MS的特点，脑脊液各项指标阴性均不支持多发性硬化的诊断。HDLS一般不累及皮质下U形纤维，MS易累及皮质下U形纤维。Sundal等首次在HDIS中发现寡克隆带，因此HDLS可能会被误诊为MS，在诊断MS时有必要检测CSFIR基因以排除HDLS，本病还需与视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）鉴别，因HDLS也可累及视神经，后者脑脊液细胞数增多，血清AQP4抗体多为阳性，多数患者VEP异常，颅脑MRI病灶多位于皮质下区、下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围及大脑脚等。本患者颈椎MRI髓内未见异常颅内病灶不符合NMOSD影像特点，血清AQP4抗体阴性，脑脊液细胞数正常，激素治疗无效，均不支持NMOSD，除此之外，本病还需与遗传性成人型脑白质病如异染性脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL.）等遗传病鉴别，除特征性影像表现之外，HDLS与上述痰病均可通过基因检测方法以鉴别。HDLS的治疗，目前尚无特殊有效治疗方法可以阻止或改变HDLS进展，临床主要对症支持治疗。康复治疗可能有助于患者保持身体机能。一旦病情恶化，重点在于营养管理和防治继发性感染。造血干细胞移植可能对本病有治疗作用，有文献报道21例快速进展的成年发病的白质脑病伴轴索球样变和色素胶质细胞（ALSP）患者，在干细胞移植术后病情得到有效控制，6个月其神经功能恶化停止，30个月DWI病灶逐渐消退，但其长期疗效尚待进一步研究。此外，如果小胶质细胞与CSF1R相关白质脑病存在相关性，那么针对小胶质细胞的靶向治疗将是一种理想方法。选自《中风与神经疾病杂志》年1月第37卷第1期

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TUhjnbcbe - 2021/3/10 8:51:00

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三叉神经痛的两大特点：扳机点和诱发性

门诊案例

门诊经常有患者主任，我的脸疼，是不是三叉神经痛？仅凭脸疼就判定为三叉神经痛确实证据不足，一般从疾病的发病特点来说，三叉神经痛具有两大特点。

扳机点

第一扳机点，凡能引起疼痛发作的部位称做诱发区，亦称“触发点”或“扳机点”。

约50%的病人在三叉神经受侵犯支的分布区域内有一个或多个特别敏感的触发点。此触发点大小不一，其范围大者直径为指甲大小（约1厘米），小者为一个点或一根胡须。触发点多发生在上下唇、鼻翼、鼻唇沟、牙龈、颊部、口角、胡须、舌、眉等处。亦有少数“触发点”在下颌部或三叉神经分布区域以外者，如乳突部、颈部。

诱发性

在面部受机械刺激或活动时亦有发作者，常见于咀嚼、刷牙、洗脸、说话、打呵欠、刮脸，甚至身体任何部位的活动牵引面部，均可引起疼痛的发作。

有时简单的张嘴或声、光刺激即可诱发。此外，打喷嚏、笑、舌头活动、转头、进食、饮水、面部被风吹、皮肤的触摸，都可诱发疼痛。当病情发展到高峰时，病人察觉不到的微小刺激，也可引起疼痛发作。

总结有时即使无任何明显诱因，亦可自行发作。故病人设法避免一切能引起疼痛发作的诱发因素，如说话不敢张口，不能如常进食，只能利用发作后短暂的反拗期（于发作终结时诱发区兴奋性减低或丧失）迅速进食、谈话、洗脸等等。有的病人被迫只能进些流质饮食，把食物慢慢放入口内，不能张大口咀嚼，因而引起消瘦和脱水，营养不良。

疼痛由一支扩散至另一支后，其诱发疼痛的“触发点”仍在原发支的分布区域内，三叉神经分支穿出皮下之点，常有压痛与感觉过敏。因此，压迫此点亦可诱发疼痛发作。一组报告显示，由于精神过度紧张、焦虑而诱发疼痛发作者占66%；由于寒冷刺激面部诱发疼痛发作者占4%；有明显季节性疼痛发作者占3%；无明显诱发因素占26%。

#“三叉神经痛的种种吃药能治疗三叉神经痛吗？87赞

三叉神经痛可以被根治吗？

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